中医院创三甲核心标准规范.doc

（一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数≥6项。 （二）综合服务功能部分核心标准 核心标准一：临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。 核心标准二：严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。 核心标准三：建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 一、中医药服务功能部分 队伍建设 1、严格执行《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求。 2、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 中医护理 （一）、参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。 1、制定落实《指南》的计划与具体措施。 2、明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。 3、病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于1:0.4。 4、制定中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。 5、积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。 6、开展中医特色护理质量评价工作 7、建立突出中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度。 8、建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门的协调机制。 （二）、执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护 1、每个病区有专科(专病)的中医护理常规不少于3个。 2、实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。 3、在“入院评估、出院指导”记录中，体现辨证施护内容。 （三）、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理基本操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。 1、护士掌握本科常见病的中医护理常规。 2、护士掌握中医护理技术操作。 3、护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。 二、综合服务能力 患者安全 （一）、确立查对制度，识别患者身份。 1、执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3、使用“腕带”作为识别患者身份标识。 （二）、确立手术安全核查制度。 1、建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 2、建立手术部位识别标示制度与工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 （三）、建立临床“危急值”和主动报告医疗安全（不良）事件制度。 1、建立“危急值”报告制度与工作流程，医技部门有“危急值”项目表，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 2、严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获危急值报告的医护人员应记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示危急值。 （四）、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。 1、制定患者跌倒、坠床管理的相关制度、预案和处理流程及报告制度。 2、制定压疮风险相关制度、预案和处理流程，实施预防压疮的有效护理措施。 护理质量管理 1、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。 2、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 3、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。 4、临床护士护理患者实行责任制，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。 5、有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室护理质量管理标准与监测措施。 员工录用管理制度 为规范试用期员工的管理和辅导工作，创造良好的试用期工作环境，加速试用员工的成长和进步，特制定目标责任制制度。一、员工试用期规定?1、自员工报到之日起至人力资源部确认转正之日起。?2、员工试用期限为3个月，公司根据试用期员工具体表现提前或推迟转正。（一）、福利待遇?1、试用期员工工资根据所聘的岗位确定，核算时间从到岗工作之日起计算，日工资为：月工资÷（本月天数-休假天数）2、过节费按正式员工的1/2发放。3、按正式员工标准发放劳动保护用品。（二）、休假?1、试用期内累计