兴化市城乡居民医疗保险结报标准规范.doc

兴化市城乡居民医疗保险结报标准 （2012年度） 一、城乡居民医保门诊医药费如何报销，比例多少？ 1、普通病门诊 （1）新农合类 参保人在所在乡镇定点医疗机构就诊的符合规定的门诊医疗费用，个人支付起付线15元/次后，起付线以上的费用按40%实时结报，最高支付限额为200元/人·年。异地就医审批后的门诊费用，支付起付线后，起付线以上的费用按30%结报（本地门诊不再结报）。在民营医疗机构和零售药店购药的门诊发票不予结报。 （2）城镇居民类（包括城镇居民、在城学生） 参保人在城镇居民门诊定点医疗机构就诊的符合规定的门诊医疗费用，个人支付起付线15元/次后，起付线以上的费用按50%实行结报，最高支付限额为200元/人·年。异地就医审批后的门诊费用，支付起付线后，起付线以上的费用按40%结报（本地门诊不再结报）。在民营医疗机构和零售药店购药的门诊发票不予结报。 2、学生意外伤害门诊（城镇居民类在城学生）。 因意外伤害发生的符合城乡居民医疗保险报销范围的医疗费用，100元以下（含100元）不予结报，100元以上部分按50%的比例结报，年结报最高限额3000元。 3、特殊病门诊 各种恶性肿瘤需放、化疗和重症尿毒症需透析的、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全失代偿期及以上、系统性红斑狼疮门诊发生的相关治疗费用视同住院费用进行补偿。 患有重症尿毒症和肾功能衰竭需要透析的参保患者，按照政策结报金额的20%进行再补偿。 二、住院结报范围有哪些具体规定？ （1）药品目录：二级以上医疗机构执行《泰州市二级以上医疗机构新型农村合作医疗基本药物目录（2011修订版）》，乡镇卫生院、社区卫生服务中心执行《泰州市基本药物采购品种目录》。 （2）检查费、输血费：1000元以内纳入可报范围； （3）治疗费：2000元以内按实，2000元以上部分80%纳入可报范围； （4）材料费：2000元以内按实，2000元以上部分50%纳入可报范围，最高限额10000元； （5）手术费：符合《江苏省基本医疗诊疗服务项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定的，纳入可报范围； （6）床位费 ：市内住院15元/天，市外住院32元/天。 三、住院起付线是如何规定的？ 在市内住院起付线为400元，在市外住院起付线为600元，一个年度内两次以上（含两次）住院，起付线按50%比例递减，最低为200元。 四、住院医药费用报销比例是多少？ 参保的城乡居民因病住院治疗发生的可报费用，个人自付起付线后按下列标准结报： 1、新农合类。在本市乡镇卫生院（一级医疗机构）结报标准为85%；在本市城区医院（二级医疗机构）结报标准为75%；转往市外定点医疗机构的，结报标准为65%。住院最低结报比例为35%（不含在民营医院的发生费用）。最高支付限额为14万元。 2、城镇居民类。在本市乡镇卫生院（一级医疗机构）结报标准为90%；在本市城区医院（二级医疗机构）结报标准为85%；转往市外定点医疗机构的，结报标准为75%。住院最低结报比例为45%（不含在民营医院的发生费用）。最高支付限额为18万元。 五、属于意外伤害的住院医疗费用结报标准是多少？ ?属于结报范围的意外伤害住院费用，按正常结报标准的80%予以结报，不享受最低保底结报待遇。 六、城乡居民医疗保险在市外住院医药费报销需要哪些材料？ ?（1）住院发票原件； ?（2）出院记录原件（加盖住院处公章）； ?（3）医药费用明细清单（加盖住院处公章）； ??（4）本人身份证明（户口簿或身份证复印件）； ?? ?（5）意外伤害需提供意外伤害情况说明及承诺、意外伤害情况调查表，万元以上费用提供意外伤害公示表及门诊首诊病历，3万元以上的须提供入院录复印件加盖就诊医疗机构公章。 （6）生养需提供准生证复印件（复印件加盖计生办公章）； （7）转市外就诊病人需提供《兴化市医疗保险参保人员转诊转院审批表》。长期外出的就诊病人需提供务工所在地工作单位证明或社区（本地村委会）外出务工证明。 七、参保人员因病转市外就诊如何办理转诊手续？ 城乡居民医疗保险参保人员因病在本市就诊不需办理转诊手续。转市外上一级定点医疗机构就诊的，应在我市二级医院或专科医院办理转诊转院手续。在乡镇发生的急诊、危重病人确需到市外就诊的，可在乡镇定点医疗机构办理转诊转院手续，不需到市医保处审批。 ?八、不予报销医疗费用是哪些？ （1）“三项目录”范围以外的各项费用； 　　 （2）按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付的医药费用； 　　 （3）应当由第三人负担的医药费用； 　　 （4）应当由公共卫生负担的医药费用； 　　 （5）境外就医的医药费用； 　　 （6）因故意犯罪造成自身伤害发生的医药费用； 　　 （7）因美容、整形等非基本医疗需