医院手术室医院感染考核评估标准规范.doc2012.7.20.doc

南华附一医院手术室医院感染考核评估标准 （试行） 内容/项目 基本标准 标准分 评价要点 评价方法 一．建筑布局（30分） 1、手术室不宜设在首层和高层建筑的顶层， 周围环境清洁、远离污染源。 3分 位置不合理扣2分，周围有一污染源扣1分。 实地察看 2、手术室应自成一区，与血库、病理科、消毒供应中心、ICU、手术科室相临近。新建手术室应建立与消毒供应中心专用的洁污手术器械通道。 2 没有洁污手术通道扣5分 3、手术室根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区（具有空气净化设施的又称为洁净区或洁净手术部）、清洁区、污染区。三区之间应设置隔断门，各区域之间有清晰的标志。 6 洁污分区不明确、各区之间无标志每项扣5分；无隔断门扣5分。 4、目前未将手术器械交由供应室集中处理的手术室，器械清洗、包装、灭菌等区域的建设与布局必须符合《湖南省医院消毒供应中心考核评估标准》。 5 5、感染手术间设置：必须设置一间以上的感染或急诊手术间，其设置应近手术室洁净区或无菌区入口处或直接与室外走道相通。 1 6、刷手池设置非手动开关龙头。 1 7、手术室通道符合功能流程短捷，人流、物流洁污分明的原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道。各手术间分别与无菌（洁净）通道和污物通道相通。无菌物品必须走洁净通道，术后器械、布巾、医疗废物必须8、天花不设人孔（维修），地面不设地漏，在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。打包后通过清洁走道进入污梯。 5 通道设计不合理、使用不合理扣5分。 8、天花不设人孔（维修），地面不设地漏，在换车处设缓冲区，换车不在洁净区内进行。 2 一项不符合要求扣0.5分。 9、洁净手术部的平面设计与布局还应符合下列要求： ⑴洁净手术部由洁净手术间、洁净（内）走廊、外科手消毒区、辅助用房等组成。 ⑵洁净手术间外必须设置外走廊。 ⑶洁净手术部内不同级别洁净手术间应按照从百级、千级、万级的顺序设置，并保证高级别洁净度的手术间处于干扰最小的尽端区域。 ⑷洁净手术部内洁净区域包括洁净手术间、洁净（内）走廊。洁净区与非洁净区之间应设置隔断门。 ⑸人员及清洁或无菌物品（敷料、器械等）分别从洁净走廊（内走廊）进入不同洁净级别手术间。 5 一项不符合要求扣1分。 二．质量管理（70） 1）建立医院感染预防与控制规章制度，并严格落实。 未制定扣5分；一项未落实扣1分。 （2）成立管理小组，定期组织学习医院感染知识，对制度落实情况进行检查，有记录。 一项不符合要求扣1 2、人员与物品进出管理。 （1）手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋子、帽子后进入手术室。手术人员不能戴手饰、搽亮甲油或戴假指甲，不允许有自已的衣服外露。出入时应洗手。 一项不符合要求扣1分。 （2）其他人员进入手术室：严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员必须经批准，并应控制人数（2-4人），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，不得距手术台过近。 手术间参观人员过多、离术者距离过近扣1分。 （3）手术病人进入手术室：运送病人的内、外平车必须严格区分使用，外出平车严禁进入洁净区，手术病人进出需在交换区进行内外平车架交换。平车每天清洁消毒并更换被服，工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。 一项不符合要求扣1分。 （4）手术使用的物品进出手术室：无菌物品经洁净走廓进入手术室，所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。手术结束后，器械用包布覆盖或打包后方可通过清洁通道送出手术间。手术后的废物就地有效封口或打包后，通过清洁通道，进入污染区。 一项不符合要求扣1分。 （5）手术室进出通道：手术室门、分区隔断门保持关闭状态，术前各项准备工作要提前做好，术中尽量减少人员在室内走动及出入手术室；勿在手术室内抖动各种敷料；巡回护士、麻醉医生应在手术结束后再作整理工作。 术中手术间门未关闭、抖动敷料布巾每项扣1分 3、环境管理。 （1）保洁制度落实到位。不同区域的清洁工具不能混用，有明显标志。手术室用物必须保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。 物面、地面不洁扣0.5分。 （2）接台手术之间的环境卫生。手术结束后迅速清理手术床、使用的物品，更换或清洁手术床、床单、手术台、麻醉车、无影灯手柄、吸引器、工作台表面、污物容器等，可疑被病人血液或体液污染的环境及物品进行有效消毒。洁净手术室清理手术用物后，关闭手术间自净15分钟后，进行下一台手术。 常规、接台手术之间卫生不到位扣0.5分。 （3）术中被手术病人血液或体液污染的物面和地面，应用及时用醇