四川省综合医院评审标准规范2011年版院感部分.doc

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 19.医院感染管理（90分）。 （1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。（4分） （2）教育与培训。（2分） （3）落实医院感染监测规范。（16分） （4）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。（3分） （5）医务人员严格执行隔离技术、标准预防、手卫生规范（9分）。 （6）医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、、导管室、输血科、麻醉科、血液、肿瘤科、病理科等临床基础科室。（27分） （7）检验科严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》（2分） （8）消毒供应中心的管理，执行卫生部“两规一标”的要求（10分） (9)一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分)。 （10）.医疗废物及污水管理 （5分）。 （11）医院感染管理指标（10分）。 按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。 2.制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。 3．二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。 1.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（人事部门应提供全院医护技人员人数名单）。 医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。 1.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。 2．每年至少开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率＞96%，现患率≦10%，资料至少保存3年。 二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施， 4．各级医院开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N）、多重耐药G-杆菌等。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施 5、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。 医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 1.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。 2.医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。 3．医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。 各重点部门制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求： （1）口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。 （2）手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。 （3）重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。 （4）新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。 （5） （6）内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省∕市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。 （7）血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医疗废物处理符合要求。 （8）导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 1病原微生物实验室布局、工作流程合理。建立有生物安全管理制度、安全教育与培训计划