广东省三级传染病医院评审标准规范实施细则(试行).doc

附件1 广东省三级传染病医院评审标准实施细则 （试行） 目 录 第一章 坚持医院公益性 7 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 7 二、医院内部管理机制科学规范 10 三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务 12 四、应急管理 15 五、临床医学教育 20 六、科研及其成果推广 22 第二章 医院服务管理 25 一、预约诊疗服务 25 二、急诊、门诊流程管理 26 三、住院、转诊、转科服务流程管理 28 四、基本医疗保障服务管理 29 五、患者的合法权益 30 六、投诉管理 32 七、就诊环境管理 33 八、慢性传染性疾病随访管理 35 第三章 患者安全与职业防护 37 一、确立查对制度，识别患者身份 37 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 38 三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 39 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 40 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 41 六、建立临床“危急值”报告制度 42 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 43 八、防范与减少患者压疮发生 44 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 44 十、患者参与医疗安全 45 十一、防范与减少职业暴露 46 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 49 一、质量与安全管理组织 49 二、医疗质量管理与持续改进 51 三、医疗技术管理 54 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 56 五、住院诊疗管理与持续改进 58 六、手术治疗管理与持续改进 66 七、麻醉管理与持续改进 71 八、急诊管理与持续改进 76 九、重症医学科管理与持续改进 81 十、传染病管理与持续改进 84 十一、康复治疗管理与持续改进（可选） 87 十二、中医（中西医结合）质量管理与持续改进 89 十一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要点 1.1.1传染病医院发展定位:以感染、传染及急、慢性相关性疾病群体为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 【C】 医院符合卫生计生行政部门规定的原三级传染病医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.15∶1。 3.病房护士与开放床位之比不低于0.4∶1。 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 6.平均住院日≤25天。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称＞80%。 2.护理人员中具有大专及以上学历者＞40%。 3.平均住院日≤23天。 4.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”，并 1.平均住院日≤19天。 2.医院功能、任务及定位： （1）符合公共卫生区域规划。 （2）符合传染病医院转型定位的基本要求。 （3）承担突发传染病公共应急综合救治任务。 3.以结核病为主要收治病种的医院功能定位应符合区域卫生规划。 1.1.2医院具有承担本服务区域内急、危、重、难传染病综合诊疗服务和公共应急所需设施、设备、人员梯队及综合处置能力，可提供24小时急诊医疗服务，并能承担突发传染病公共卫生事件的紧急院外医疗救援任务。 1.1.2.1 主要承担急、危、重、难传染病综合诊疗服务和公共应急任务。可提供24小时急诊医疗服务。 【C】 1.有承担本辖区（省、自治区、市）急、危、重、难传染病综合诊疗服务及公共应急所需基本设施、设备、技术梯队与综合处置能力。 2.急诊科独立设置。 3.可提供24小时急诊医疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学科符合重症收治标准的患者≥50%。 2.能承担突发传染病公共卫生事件的紧急院外医疗救援任务。 【A】符合“B”，并 重症医学科符合重症收治标准的患者≥60%。 1.1.3临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。 1.1.3.1 临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生计生行政部门规定的标准。 注：1.口腔科（除应具备本专业基本技能外，重点应加强传染病防护、消毒、隔离设施）。 2.重症医学科应按传染病类别设置相应独立区域