车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策.doc

车险人伤理赔管理存在的主要问题与对策中华联合财产保险股份有限公司 阳增泉 郭逸群 发布时间:2010-09-19 车险人伤理赔管理的主要问题 　　一、理赔管理软实力不强 　　一是理赔专业力量不足。人伤理赔人员必须具备专业的医学、保险、法律等专业知识，但部分保险公司没有配备或配足该类人员，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用、法律政策等往往把握不准，审核乏力。二是人伤理赔内勤和外勤跟踪人员素质参差不齐，整体技能偏低，而保险公司普遍缺乏对人伤岗位人员的专题培训。三是保险公司普遍缺乏单独的人伤理赔管理系统，对人伤理赔数据分析等方面管控不到位，没有形成专业化管理机制。四是多数保险公司缺乏人伤理赔质量考核体系，理赔指标不理想。如跟踪及时率低，件均跟踪次数少，估损偏低，绝对估损偏差率大且远高于车损险的绝对估损偏差率。尤其是中型和小型规模保险公司理赔管理指标通常表现更差。 　　二、理赔内部管控成本高 　　一是理赔人员薪酬成本偏高。人伤理赔人员须具有很强的专业性，如，对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答惑解疑，对医疗费、误工费、护理费、死亡残疾赔偿金、残疾辅助器费、被抚养人生活费等众多费用进行项目审核。因此，保险公司招聘他们需要相对较高的薪酬成本。二是案情调查核实代价高。事故处理需经过交通管理部门，人伤治疗需通过医疗机构，伤残评定需通过评残机构，残疾器具配置需通过残疾器具配置机构，身份和家庭情况调查需通过户籍管理机构，仲裁诉讼案件需通过仲裁机构或法院等。任何一个环节出了问题都将影响理赔管理质量。保险公司为准确判断保险责任和确定合理赔偿金额，通常要花费大量精力进行调查、核实。三是理赔协调工作量大。人伤案件处理中的一些费用认定、程序具体操作等都涉及到相关法律、法规和政策，而相当部分规定目前不明确。主要表现在：伤残人员的残疾辅助器还没有一个竞争性市场和透明的价格机制，护理人员的护理费用是按照其实际收入还是当地护理人员一般的工资标准进行支付，法律法规上没有明确，人伤治疗的费用标准，有的地方采用基本医疗保险标准，有的地方在司法判决中不采纳该标准，对无名尸的死亡赔偿金、对胎儿等被抚养人生活费等问题，均没有明确的规定；误工费鉴定依据不明确，涉及这些方面处理的争议多、核赔弹性大，必须反复沟通协调。 　　三、理赔风险管控难度大 　　一是骗赔猖獗，手段多样。如：提高伤残等级，套用或修改他人信息，骗取赔款；“搭车开药”、“搭车治病”；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明、构造虚假赔案。部分医院或医护人员对于“不正常行为”十分配合，实行“顺水人情”和“共享财路”。二是医疗道德风险不易监控。部分医院不规范，单纯强调经营效益，恶意给病人提高医疗消费，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，激励医护人员对伤者倾向于大检查、大处方，巧立名目多收费用，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等。三是案件处理流程环节多，难免产生“跑冒滴漏”。如有的人伤案件，出现交警部门超标调解、被保险人超责赔付；伤者盲目使用高档药、特效药、高档治疗材料；伤残鉴定部门伤残鉴定不合理；税务部门或伤者单位随意出具证明材料等情况。 　　四、理赔诉讼量居高不下 　　一是人伤案件处理中，被保险人或受害人往往对保险人认定的赔付标准产生异议，并通常由此产生诉讼纠纷。如有的伤者对保险公司扣减医保范围以外的自费药、外买药费用不能接受，有的在伤残补助费用赔偿中，执意坚信评残机构认定的不合理伤残等级，有的被保险人盲目承担受伤者一切费用，认为可以直接转嫁给保险人等。二是许多人对车险人伤理赔存在错误认识，以为买了保险，出险后所发生的费用保险公司应全部理赔，不理解保险公司的补偿原则，一旦不能满足其要求，他们就寻求所谓的“法律保护”，甚至有的被保险人或受害人在未经正常理赔程序的情况下就直接起诉保险公司。三是在司法实践中法院“习惯性”判保险公司败诉，逐渐助长了一批律师偏好受理人伤案件，他们甚至主动唆使被保险人或受害人通过诉讼来获取更大的好处。 　　车险人伤理赔管理问题产生的原因 　　一、人伤理赔具有独特的内在属性 　　一是与政策性属性天然相交。交强险具有准公共品属性，这使得人伤理赔在很大程度上打上了政策性烙印。诚然，交强险人道主义立场和保护交通事故弱势参与者利益的制度价值取向不容怀疑。如规定：发生交通事故造成受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在交强险责任限额内予以赔付。但部分法院据此随意强行判令保险公司在交强险限额顶线赔付，有的还以所谓审判指导意见的方式强行把商业三责险按照交强险对待，完全抛开保险合同强判保险公司承担高额赔付。二是结案周期长。相对其他险种，车险人伤案件涉及伤者的医院治疗、伤残鉴定、健康恢复和保险公司的理赔单证