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药品经营许可证、GSP认证 申 请 材 料 通山县***药店 申请人： 联系电话： 药品经营许可证、GSP认证需提供资料目录 序号 资料名称 形式 份数 备注 打印件复印件 1 7 企业经营设施、设备情况表（附件4） 打印件 1 8 企业办公经营场所和仓库的地理位置图、平面布局图（严格标明比例，并附房屋产权证明和土地使用证明或房屋租赁证明复印件） 打印件复印件 1 9 申请药品经营许可、GSP认证承诺书 打印件 1 10 指定（委托）书 打印件 1 11 企业无被食药监部门立案调查且尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚的情况证明（由承担其日常监管职责的基层食药监部门出具） 打印件 1 12 《药品经营许可证》正副本原件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件 原件  附件1： 药品经营质量管理规范认证证书申请表 申请单位： (公章) 填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日  填报说明 1．内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2．报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师、专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3. 填写经营范围应标注是否经营冷藏冷冻药品。经营冷藏冷冻药品，应在填写的经营范围后标注“（含冷藏冷冻药品）”，不经营则标注“（不含冷藏冷冻药品）”。 4．认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 邮 编 仓库地址 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 (企业负责人) 职 务 执业药师 技术职称 企业质量 负责人 职 务 执业药师 技术职称 质量管理部门负责人 职 务 执业药师 技术职称 联系人 电 话 传 真 企 业 基 本 情 况 附件2： 药品经营质量管理规范认证证书变更申请表 企 业 名 称： 申请变更事项： 申 请 人： 填 报 日 期： 年 月 日 《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表 项 目 原核准事项 拟变更事项 企业名称 认证地址 仓库地址 认证范围 证 号 流水号 发证日期 截止日期 企业电话 邮政编码 联系人 联系电话 法定代表人签字： （企业盖章） 年 月 日 填写说明：经营冷藏冷冻药品，应在填写的认证范围后标注“（含冷藏冷冻药品）”，不经营冷藏冷冻药品则标注“（不含冷藏冷冻药品）”。附件3： 企业人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 填写说明：1、企业主要质量管理人员至少要包括法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理员、药品验收员、药品养护员。2、填表中的人员简历、任职证明、身份证复印件、学历证明、技术职称证明，执业药师资格证和执业药师注册证复印件应附后。 附件4： 企业经营设施、设备情况表 填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日 营业场所 及辅助办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存用仓库 仓库面积 备注 仓 库 总面积 常温库 面 积 阴凉库 面 积 特殊管理药品专库面积 冷 库 容 积 其 他 中药材养护 场所面积 配送中心配 货场所面积 运输用车辆和设备 运输用车辆 符合药品特性要求的设备 车