安徽省民营三级综合医院评审标准版.doc

PAGE PAGE 1 检查人签名： 安徽省民营三级综合医院评审标准2011版 评审内容 分值 操作方法 检查情况及详细扣分记录 一、医院管理 200 （一）医院规模、功能及依法执业 20 医院及科室命名规范。按照核准的诊疗科目执业，三级医院按规定注册到二级科目和三级技术科目。 设置26个一级、二级专科，包括心血管内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含新生儿病房和PICU或NICU）、中医科、感染病科、皮肤科、康复运动医学科、肿瘤科、普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤整形科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科； 26个专科至少设20张病床，（不包括重症医学科）。 三级医院建设应符合《综合医院建设标准》 的指标要求，不得低于83 m2/床,各类用房占总建筑面积的比例急诊科≥3%，门诊部≥15%，住院部≥39%，保障系统≥8%，医技科室≥27%。 3、三级医院能够提供全面、连续的医疗服务，能够常规开展3、4级手术；为下级医院转诊的急危重症患者和疑难病患者提供诊疗任务；为下级医疗机构提供技术指导，开展双向转诊。 5、无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有专业技术人员应具备法定上岗资格。 6、按规定申请医疗机构校验。 7、无虚假、违法医疗广告。 8、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。 9、100%完成政府指令性任务和社会公益性活 动。按照卫生行政部门的要求，组建应急救援 队伍，接受卫生行政部门的调遣，100%完成政 府指令性任务。 5 5 4 4 2 1、（1）三级医院实际开放床位数不少于500张，低于500张床位，不得申报三级医院评审工作。 （2）实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情况和日常运转情况，除重症医学科、康复运动医学科、皮肤科和口腔科以外少一专科扣1分。按照要求应开设病床而未设或未安排独立管理系统者按缺科扣分。 2、三级医院每床建筑面积指标每低5%的扣1分，低15%的不得分；五类用房占总建筑面积的比例低5%扣1分，低15%的不得分。 3、三级医院作为区域医疗卫生中心，全年3、4级手术不少于2000台/每年，每少50台扣1分；门诊病人中市、县城区以外病人比例不少于25%，每少5%扣 1分；与辖区内各县、乡（镇）建立合理的转诊机制并开展服务，未建立机制扣 1 分，建立机制但未开展服务的扣 1 分。 5、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣20 分。 6、不按规定申请医疗机构校验不得申报。 7、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣20分。 8、查相关部门培训计划、受训名单、实施等原始资料， 未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两 级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，1 人不合格扣1分。 9、三级医院按时按质完成指令性任务和社会公益性活动（万民医师支援农村、卫生下乡、对口支援、防盲等），一项未完成扣 1 分；查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣2分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。 （二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开 20 检查情况及详细扣分记录 1、管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标 准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协 调。 2、实行院长负责制，建立院、科两级管理责任 制。建立健全工作制度和岗位职责，并能及时 修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责 及相关规章制度。 3．建立工会会员大会制度，切实维护职工合法权益，有党员的医疗机构应建立党的基层组织并按照党章要求开展工作 4. 建立有各项会议制度， 5. 各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。 6. 有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。 7. 医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。 8. 建立院务公开实施的督查机制,不定期 1 2 3 4 2 2 2 4 1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分； 2、院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，不能正确回答职责的，不得分。院、科两级管理职责明确，有完善的管理制度和程序，考核记录完整。职责不明确或无考核记录不得分；抽查1名副院长、1名科主任，不能正确回答不得分；考核记录不完整，不得分。 按照卫生部医院工作制度和岗位职责及时修订本单位工作制度和职责，每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉