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心肺复苏后脑保护策略 内科ICU 罗凤球 学习目标重视早期脑复苏，减轻减少脑损伤致死致残。数值化优化治疗监测指标。定义心肺复苏后脑损伤（缺血缺氧性脑病）：心脏机械活动的突然停止（可为循环征象消失所证实），经历心脏骤停的幸存者，由于全身性缺血与再灌注的影响，脑组织在自主循环恢复后几个小时至几天的时间里发生的脑组织变性、退化乃至坏死。脑复苏：脑组织受缺血缺氧损害后，所采取的一系列，减轻中枢神经系统功能障碍的措施。脑组织的特点脑组织内基本没有氧和营养底物储备，是对缺氧缺血最敏感的器官。脑血流一旦停止:10s内可利用氧储备15s氧储备耗竭昏迷2-4min无氧代谢停止，不再有ATP产生4-5minATP耗尽，所有需能反应停止4-6min脑组织不可逆性损伤机制能量衰竭神经元兴奋毒性钙离子失衡自由基形成细胞膜上钠钾泵功能不足病理性蛋白酶级联反应细胞死亡信号传导通路激活脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积 能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性脑血管自主调节功能障碍缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流血压高血压低脑血流过度灌注脑血流减少 颅内出血缺血性脑损伤机制脑部微循环障碍（脑组织持续性缺血、灶性梗死与微血栓形成）脑部再灌注性充血（导致脑水肿与再灌注损伤）心肺复苏后脑CT心肺复苏后脑MR应对策略心脏骤停者在自主循环恢复后通常需要进入ICU接受重症监护。①基础监测②血液动力学监测③中枢神经系统（脑）监测。重症监护（基础监测）连续心电监测、脉搏血氧饱和度、中心静脉压中心静脉血氧饱和度动脉血气分析、血清乳酸盐血糖、电解质、完全血细胞体温（包括膀胱、食道）、尿量Glasgow昏迷评分脑监测变化脑血流TCD检查：脑血流量、脑灌注压、颅内压脑CT及MR脑电图早期血流动力学优化早期血液动力学优化是目标治疗，是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法。关键在于尽早启动监测措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血液动力学优化目标焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上。措施包括输入适当液体，应用强心与血管加压药物，有时可能还要包括输血。平均动脉压最佳平均动脉压 平均动脉压(MAP) =脑灌注压（CPP）+颅内压(ICP) ICP正常范围在80-180mmH2O（5~13.5mmHg），超过200mmH2O（15mmHg)表示存在颅内高压。脑灌注压（CPP） 一般60-80mmHg。 CPP≥130mmHg应采取积极降压措施。ICP正常，MAP在60-140mmHg。中心静脉压影响中心静脉压的因素（心包填塞、右室心梗、肺栓塞、气胸、肺水肿） 适宜中心静脉压 ：8~12 mmHg颈静脉血氧饱和度（SjvO2）颈静脉血氧饱和度（SjvO2）是最早出现的脑代谢相关监测手段。正常值：55-75%Sjv0255％时提示脑氧合不足，75％时提示脑过度灌注。队列研究显示，SjvO2低于50%，脑损伤患者死亡率增加1倍。尿量与乳酸盐清除率适宜尿量1.0 mL·kg-1·h-1血细胞比容和血红蛋白浓度 推荐值：9-10 g /dL 脑血流量TCD监测值成人脑血流量目标值：45-55ml／100g.min或550-750ml/min（灰质平均脑血流量为76±10ml／100g.min，白质为20±4ml／100g.min）。脑血流量不宜低于15-20ml／100g.min （210-280ml/min）。不宜高于60-70ml／100g.min （840-980ml/min）。人脑梗死的CBF阈值为8ml／100g.min。TCD指导的血压目标值CBF低限：210-280ml/min，低于此限易发生继发性缺血缺氧损害。CBF高限：840-980ml/min，高于此限易发生充血性脑水肿。治疗原则一般处理：禁食、卧床、休息，床头抬高15。~30°，宜取侧卧位。保持呼吸道通畅：必要时作气管插管或气管切开辅助呼吸。营养支持：维持水、电解质和酸碱平衡。应用抗菌药物预防感染。病因治疗：急性冠脉综合征再灌注治疗心包填塞心律失常脓毒血症失血性休克过敏性休克低温治疗：低温治疗是可以提高某些心脏骤停后昏迷患者生存率的唯一一项被证明是有效的措施。低温治疗由3个阶段组成——诱导低温、维持低、复温。诱导低温可以通过静脉输入“冰温”液体。（生理盐水或林格液，30 mL/kg）传统的在腹股沟、腋窝与头颈部放置冰袋的方。降温毯。监测体温以免体温波动过大，维持在33~35度，持续时间48~72小时。氧疗：吸氧：推荐自主循环恢复后立即降低吸氧浓度，维持动脉血氧饱和度在94%~96%。机械通气：建议将机械通气调节至氧合正常情况下，使PaCO2 25-30mmHg较为合适，PaCO2每下降