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PAGE 自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 注册代码 使用单位 设备代码 设备名称 设备类型 自检日期 自检报告填写说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯安装改造重大维修后的检查。 2、项目自检结论为“合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合格”的，在“ 自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“ 自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 4、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。 5、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写,亦可电脑打印，填写内容务必完整！（内容不完整将无法及时出具检验报告）。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 共6页 第 PAGE 8 页 信息表 设备名称 使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人 联系电话 设备使用地点 使用单位代码 使用单位设备编号 安全管理人员 制造日期 制造单位 规格型号 产品编号 维护保养单位 联系人 联系电话 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 ° 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 电动机型号 电动机功率 kW 制动器型式 □机电式　　□非机电式 备注  自 检 结 论 □自检合格 □自检不合格 维护保养人员（签字）： 质 检 员（签字）： 维护保养单位意见 同意自检结论 维护保养单位（盖章）： 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年 月 日 检验类别 项目及类别 检验项目及其内容(要点) 检验结果 检验结论 B 1 技 术 资 料 1.4 使用 资料 (1)使用登记资料