二级以上(医政)医疗机构校验管理需提交的材料.docVIP

二级以上（医政）医疗机构校验管理需提交的材料 （所提交材料装订成册，均一式二份） 医疗机构应当与校验期满前三个月申请办理校验手续； 《医疗机构校验申请书》； 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件加盖公章 各年度工作总结； 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型设备变更情况； 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况； 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况； 特殊医疗技术项目开展情况； 医疗机构人员名录 医疗机构诊疗科目、医师、护士及相对应设备对应关系表加盖公章（见附件2）； 医疗机构《大型医疗设备配置许可证》、《大型医疗设备上岗人员技术合格证》原件核实后退回，提交复印件加盖公章； 医疗机构医疗废弃物处置证明原件核实后退回，提交复印件加盖公章； 校验期内因违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表加盖公章（见附件3）； 消防部门出具的验收意见，环保部门出具的污水终末质量检验报告原件核实后退回，提交复印件加章； 备注： 1、 以上申请材料不齐全不予受理，所提交的材料及复印件均需加盖医疗机构公章，提交材料一式二份； 2、填写表格时需用蓝黑色钢笔或炭素笔，字迹应清晰工整不得涂改，复印件纸张类型定为A4；《医疗机构校验申请书》复印有效但应保持其原始性。 医疗机构人员名录 科 别 姓 名 性别 出生年月 行政职务 专业技术 任职资格 医师资格 证书编号 护士（医师）执 业注册证书编号 备注 违法违规执业受卫生行政部门处理情况登记表 做出处罚机关 事由 案 发 时 间 处 罚时 间 行政处罚 决定 意见 是否执行 备注 附件一 医疗机构诊疗科目、床位、执业人员及必备专科设备对应关系表 单位名称（公章）： 诊疗科目名称 开设床位 注册人员（人） 必备专科设备（台件） 医师 护理 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 合计