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地区代码： 编 号： 学科代码： 中小学教师专业技术 资格评审申报表 姓 名： 单位名称： 申报评审学科： 拟评审专业技术资格： 填表日期 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 填 表 说 明 1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式三份，中级专业技术资格一式两份。审批盖章后，本人人事档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。 2．“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。 3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。 4．按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、相近，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。 5．本表在计算机上填写、打印，也可用钢笔、签字笔填写（字迹要端正、清楚）。 一、基 本 情 况 姓 名 性别 民族 出生年月 身份证 号 码 教 中学 年 取得教师资格 时间及证书号码 参 加 工作年月 龄 小学 年 幼儿园 年 现专业技术资格及 取得时间、批准单位 现任专业技术 职务及聘任时间 班 主 任 工作年限 现所教年级与学科 拟评审专业 技术资格 破格 类型 参 团 加 体 学 中 术 任 团 职 体 情 及 况 在 社 会 兼 职 情 况 综合性奖励 、 处分等情况 荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门 备注 处分： 二、学习、工作经历 1、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起） 学历情况 学 校 所学专业 学制 学历 学位 毕（肄）业及时间 2、工作经历（教学工作经历） 起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作 任何职 三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况 起止年月 学习内容 组织单位 学习地点 备 注 继续教育学时完成达标情况： （达标或不达标） 注：包括暑期继续教育培训、教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况。 四、职称计算机考试及省技术人员信息化素质培训专业考核情况 时 间 组织单位 科 目 成绩 合格证编号 备 注 注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称计算机考试及相关部门组织的省技术人员信息化素质培训专业考试或考核。 五、2004～2007学年度完成教学工作量情况 起止年月 任教学校 任教年级 周课时 学 年 总课时 备注 注：按学年逐年填写。 单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见： 审核人签字： 年 月 日 六、2004～2007学年度教学实绩情况 教学年度 成绩、效果 2004 ～ 2005 学 年 度 第 一 学 期 第 二 学 期 2005 ～ 2006 学 年 度 第 一 学 期 第 二 学 期 2006 ～ 2007 学 年 度 第 一 学 期 第 二 学 期 注：按学年逐年填写。成绩、效果主要指所教班级在本年级同学科同类型班级中排名、推进情况。 教务部门对第五、第六栏填写内容的审核意见： 审核人签字： 教务部门盖章