相关规范化病历书写(课件一省立)B.pptVIP

规范化病历书写 ; 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、决定治疗和护理的科学依据。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。;一、入院记录（24小时内完成）;（二）现病史;3. 如旧病复发，应将既往数次病史简练的描述，重点写本次入院的病史。 4. 病史描述应重点围绕主诉提出的症状或体征进行详细、系统的记录；描述清楚、层次分明。;（三）既往史;（四）个人史 （五）月经史（女患者） （六）婚育史 （七）家族史 （八）体格检查（外科、神经科另有专 科情况） （九）辅助检查：指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果;（十）入院诊断（初步诊断） 据主诉、病史、体征、辅助检查进行分析得出 1、 诊断书写要完整（包括病因、病理等） 2、 诊断排列主次分明 3、依据充分;二、病程记录;（一）首次病程 1.由经治医师或者值班医师书写。 2.应于患者入院后8小时以内完成。;3.内容：;（4）诊断依据、鉴别诊断或拟诊讨论 （5）拟诊讨论 （6）诊疗计划：提示具体的检查和治疗措施 （7）急危重患者抢救，应详述抢救经过、措 施、效果、上级医师诊疗意见及向其家 属、单位告知病情的记录。;（二）日常病程;（4）病情稳定的患者至少3天记录一次。 （5）手术患者术前应有手术者及麻醉医师查看患者情况的记录。 （6）术后患者应有连续3天的病程记录，此后根病情按上述规定进行记录。;（7）术后三天内应有手术者或主治医师的查房记录 （8）上级医师应在24小时内审阅，予必要的修改、补充、签名 （9）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨个留行。医师签名一般不要另起一行。;2. 日常病程的内容： （1）病情变化（含症状、体征及并发症）、分析、处理及处理结果等； （2）重要治疗措施的更改及其目的； （3）确定更正或补充诊断的依据； （4）对辅助检查结果的说明； （5）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录；;（6）向患者家属或近亲属告知病情、诊疗情况 及其意见的记录； （7）会诊或有关领导及家属意见； （8）确切、详细记录上级医师查房对病情及诊 疗的意见； （9）出院前一天的病程记录； （10）自动出院的病程（含患者或其家属签名）；;（11）转科前病程记录； （12）抢救记录：指在病情危重时，采取抢救措 施时作的记录。 内容：病情变化情况、抢救时间及措施 （记录抢救时间应具体到分钟）、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。;（三）交、接班记录： 内容：交（接）班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、入院情况（病历摘要）、入院诊断、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班后的诊疗计划。;1.交班记录：简明扼要记述患者主要病情、诊治情况、手术方法和术中发现、计划进行而尚未实行的诊疗操作、器械检查和手术、患者目前的病情和存在问题，今后诊疗意见。 2.接班记录应在复习病历及有关资料基础上，再次重点询问病史和体格检查；简明扼要，避免过多重复；重点书写今后诊疗和注意事项。 ;（四）转科记录 患者在住院期间需要转科时，经转入科室医生会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出、转入记录。 1.转科记录：由转出科室医师在患者转出前书写完成，（急诊除外）。 ; 内容： （1）入院日期、转出日期、姓名、性别、 年龄 （2）主诉、入院情况（病历摘要）、入院诊 断、诊治经过、目前情况与诊断 （3）转科目的、会诊意见 （4）提请转入科室注意的意见 （5）医师签名（含主治医师）;2、转入记录（或接转科记录）患者转入后24小 时内完成。 内容： （1）入院日期、转入日期、姓名、性别、年龄 （2）转科前病情、转入目的 （3）转入本科后问诊和体检结果、目前诊断 （4）今后的诊疗计划;（五）阶段小结 住院时间较长，由经治医师每个月小结1次（交、接班记录、转科记录可代替阶段小结）。 内容： 入院日期、小结日期、姓名、性别、年龄、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。;（六）会诊记录： 患者住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助会诊时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录（大会诊例外）。 内容： （1）病情、目前情况、会诊理由、目的（简明病史、