2017-ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养.pptx

危重患者早期肠内营养 --2017 ESICM临床实践指南Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-02017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方期刊《重症医学》在线发表24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇参考文献背景介绍Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量），对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早期肠内营养提供循证指南。本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通过德尔菲法（以邮件方式，通过调查问卷征询专家意见，经过反复征询和反馈，使专家意见逐步趋于集中）取得共识。17项建议支持早期肠内营养推荐意见Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养优于早期肠内营养的任何证据。7项建议支持延期肠内营养推荐意见Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-016-4665-0本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养： 尚未控制的休克 尚未控制的低氧血症和酸中毒 尚未控制的上消化道出血 胃引流量＞500ml/6h 肠缺血、肠梗阻 腹部隔室综合征 高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。问题1A我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示： 1）在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)。 结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.76–1.19; P=0.64; I2=9%). 证据的确定性是适度的，降低了不严密性。 2） 在感染方面，包含了7个RCTs (2729个患者)。 结果显示： EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.35–0.86;P=0.009;I2=65%). 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。问题1B我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示： 1）在死亡率方面， 包含了12个RCTs (662个患者)。 结果显示：EEN与延迟EN（EN, oral diet or PN）相比，没有减少死亡率 (RR=0.76; 95% CI 0.52–1.11; P=0.149; I2=0%)。 2） 在感染方面，包含了11个RCTs (579个患者)。 结果显示： EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64; 95% CI 0.46–0.90; P=0.010; I2=25%) 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个额外的研究，但没有显著改变我们的结果Recommendation 1：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是 早期肠外营养（Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C） 。问题2我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使用EN吗？Recommendation 2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推 荐使用延迟的EN，但是一旦休克控制、输液和使用升压 药和强心药就开始使用低剂量EN（Grade 2D） 。备注：当很高剂量的血管加压素（比如去甲肾上腺素1 μg/kg/min）被使用且持 续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，注意使用EN。没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流动力学“稳定”、EEN (4