2017严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南概要.ppt

2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南概要 Surviving Sepsis Campaign,SSC Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guidelines Phase 3 Implementation and education 注：本幻灯片中粉红色背景的建议系08年新增或推荐级别升高的项目。而绿色背景建议系推荐级别降低的项目 证据分级系统标准重新修订 新的GRADE分级系统 推荐等级分为 1级 强力推荐：做或不做) 2级 弱度推荐：可能做或可能不做 将证据分为 A 高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量的观察性及队列研究 C 完成良好、设对照的观察性及队列研究 D 病例收集总结或专家意见,低质量研究 概 念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克(SBP 90mm Hg、 MAP 70mm Hg、SBP下降 40 mm Hg）、乳酸升高( 4 mmol/L)或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 指南概要 第一部分 严重脓毒症的治疗 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 重组人类活化蛋白C 血液制品使用 A 早期复苏 早期复苏最初6小时内的复苏目标（EGDT）包括(1C)： ① CVP 8～12mmHg（1mmHg = 1.357cmH2O） ② 平均动脉压(MAP)≥65mmHg ③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h) 最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2或SvO2未达到目标，可输入浓缩红细胞达到HCT≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]来达到目标（2C） B 诊断 1) 推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本（包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液）（1C） 推荐至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 2）推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶，并及时取得其标本（1C） （床旁胸片或超声是最有效的方法） C 抗生素治疗 1） 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时(1D)，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D) 2a） 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B) 2b） 推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C) 2c） 对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D) 2d） 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗（2D） 2e） 于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗（2D） 3） 推荐抗生素治疗疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D） 4） 如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（1D） D 感染源控制 1a） 对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D) 1b） 应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C) 3） 在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D) 4） 在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内置入装置(1C) E 液体疗法 1）推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体（1B） 实验表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效 要达到同意的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体更便宜 3a) 推荐采用容量负荷试验,持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善（1D） 3b) 对疑有血容量不足的患者进行容