COPD病历讨论.ppt

COPD合并哮喘病例讨论 病史摘要 张某，男性，77岁 因“慢性咳嗽、咳痰、憋喘20年，进行性气急加重11年，加重7天” 于2009-4-9收住入院 症状表现：咳嗽、咳痰（10－20口黄白色脓性痰）、静息状态感气短及胸闷，夜间能平卧 近3年来每年秋冬季都有急性发作3－4次，均需住院治疗方可缓解 近1年来不能下床，日常活动明显受限 本次住院前无规则用药，仅按需使用万托林（沙丁胺醇气雾剂），每次2吸，每天1-2次 否认糖尿病或高血压病史 除呼吸系统，其他系统回顾无特殊 有吸烟史50年，20支/天，已戒10年 无COPD家族史 查体：神清，消瘦（BMI 17.3），口唇无紫绀(吸氧后），颈静脉充盈，肝颈返流征(+)。桶状胸，R22次/分，胸腹矛盾呼吸，双肺叩诊过清音，听诊呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未及湿罗音。心率99次/次，律齐，P2A2。腹无压痛，肝脏肋下未触及，双下肢轻度水肿。 实验室检查 2007GOLD分级标准 诊 断 慢性阻塞性肺病（4级）急性加重 慢性高碳酸血症型呼吸衰竭 慢性肺原性心脏病失代偿期 营养不良 低蛋白血症 COPD 急性加重住院治疗 根据症状、动脉血气分析、胸片等评估病情的严重程度 合理氧疗并于30 分钟后复查动脉血气 应用支气管扩张剂，考虑静脉加用茶碱类药物 口服或静脉加用糖皮质激素 密切观察细菌感染征象,积极、合理地使用抗生素 考虑应用无创性机械通气 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质。注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养。 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素。 积极排痰治疗(如用刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)。 识别并治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病等) 及合并症(休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,肾功能不全等) 。 AECOPD糖皮质激素治疗 如能口服，口服甲泼尼龙龙24～32mg×7-10天 不能口服，以等效剂量静脉治疗7-10天 无酸血症考虑以雾化或MDI＋储雾罐吸入激素替代 AECOPD抗生素治疗指征 脓性痰伴痰量增加或气急加重 机械通气 机械通气 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒ｐＨ＜7.36和PaCO2 6-8 kPa, 45-60 mm Hg)（或）严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气 ＮＰＰＶ的同时，如果ｐＨ ＜7.25，应该做好插管准备。 联合使用ＣＰＡＰ(４～８ ｃｍＨ２Ｏ)和ＰＳＶ(１０～１５ ｃｍＨ２Ｏ)是治疗ＣＯＰＤ最有效的ＮＰＰＶ模式。 患者如有ＮＰＰＶ禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。? 治疗方案 疗 效 入院7天后调整为口服和吸入治疗，共住院14天 出院时偶有咳嗽咳痰，呈白泡痰，静息状态无胸闷气急或呼吸困难等症状，食欲精神均佳，仍有活动后气急 体检：神清，口唇无紫绀，颈静脉无充盈。R 18次/分，腹式呼吸，桶状胸，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率96次/分，律齐。双下肢无水肿。 吸氧1L/分，氧饱和度维持在98～99%，动脉血气 PH:7.35 PaCO2: 52mmHg PaO2 72mmHg MMRC评分 3分 拒绝行肺功能和6分钟步行试验 出院随访 维持治疗 舒利迭500/50 1吸 bid 复方甲氧那明2粒tid 按需吸入万托林（沙丁胺醇气雾剂） BiPAP辅助通气I/E:18/4 cmH2O, 吸氧流量1~2L/min, 夜间6～8小时/天 家庭氧疗：1～2 L/min, 10～15小时/天 改善营养 深慢缩唇腹式呼吸 注射流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 COPD每一阶段的推荐治疗(20067 GOLD 指南) 关于稳定期无创机械通气应用 2007GOLD:无创机械通气（ NPPV）治疗COPD急性发作引起的呼吸衰竭有效，目前认为COPD缓解期应用NPPV尚缺乏足够的循征医学依据 该患者入院前1年不能下床，日常活动明显受限－BiPAP辅助通气I/E:18/4 cmH2O, 吸氧1~2L/min, 夜间6～8小时/天 2009年9月10日随访 轻度咳嗽，少量白泡痰 生活基本自理，在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸（MMRC3分） 近4个半月无急性加重 肺气肿体征，双下肢不肿 稳定期无创机械通气能改善部分患者的气急症状，减少急性加重－从而减少并发症？延长生存期？ 2009年9月10日随访 预后评估 Obstruction—FEV1，反映气流阻塞 Dyspnea—呼吸困难分级,评估症状 BMI—体质指数，反映营养状况 Exercise—6分钟步行距离，评估运动耐力（未测） 继续目前治疗方案 COPD气流受限的不完全可逆 COPD应针对不同机制治疗 气道慢性炎症