xx医院完整健康体检表1.doc

xxxx医院 健 康 体 检 表 姓 名: 性 别: 年 龄: 填 表 日 期: 年 月 日 个人基本项目 （由受检者填写） 体检日期：______________ 体检类别： 团体□ 个人□ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁 婚姻： 已婚□ 未婚□ 出生日期： 年 月 日 籍贯： 职务： 民族： 血型： 工作单位： 电话： 通讯地址： 邮编： 工 作 生 活 既 往 病 史 家 族 病 史 以往检查主要检查项目及结果： 以往疾病诊断时间及康复情况 你最近一次参加体检时间：在哪家医院。 体 检 项 目 （由体检医生填写） 项 目 内 容 一般情况 身高 ： 厘米 体重 ： 公斤 复测血压（1）： / 毫米汞柱 心率 ： 次/分 血压 ： / 毫米汞柱 复测血压（2）： / 毫米汞柱 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 检 查 心 脏 肺 腹 部 肝胆： 脾： 肠鸣音： 双肾： 神经系统 医师意见： 医师签名： 外 科 检 查 皮肤： 淋巴结： 甲状腺： 乳腺： 脊柱： 四肢： 泌尿、生殖系： 肛门： 前列腺： 其他： 医师意见： 医师签名： 妇 科 检 查 月经史： 孕产史： 手术史： 外阴： 阴道： 分泌物： 宫颈： 宫体： 附件： 医师意见： 医师签字： 心 电 图 检 查 医师签名： 彩 超 检 查 医师签名 检验科 血常规： 尿常规： 肝功 谷丙转氨酶: 谷草转氨酶: 总胆红素: 直接胆红素: 总蛋白: 白蛋白: 乙肝两两 对半 乙型肝炎表面抗原: 乙型肝炎表面抗体: 乙型肝炎E抗原: 乙型肝炎E抗体: 乙型肝炎核心抗体: 肾功 尿素氮: 肌酐: 尿酸: