012医疗社会保障讲解材料.ppt

第12章 医疗社会保障 本章学习要点 医疗社会保险的定义、特征及其产生发展的历史过程 医疗社会保险的筹资、给付项目、支付方式及费用分担方式 当前国际医疗社会保险制度改革的趋势 我国城镇医疗保险制度的现状、问题及改革的情况 我国农村医疗保障的历史沿革和新型合作医疗制度的建立 我国建立城乡医疗救助制度的探索 12.1 医疗社会保险概述 12.1.1 医疗社会保险的定义和特点 医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。 其特点： 第一，医疗社会保险具有普遍性。 第二，医疗社会保险涉及面广，更具复杂性。 第三，医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 12.1 医疗社会保险概述 12.1.2 医疗社会保险的产生和发展 医疗保险制度起源于欧洲。 早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。 1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。 从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。 1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。 第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。 12.2 医疗社会保险筹资机制 12.2.1 筹资原则 医疗保险基金筹措的基本原则就是“以收定支、收支平衡、略有节余”。 12.2.2 筹资来源 医疗社会保险资金来源是：（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等。其中个人和单位缴纳的保险费是医疗社会保险资金的主要来源。 政府资助医疗社会保险的方式有以下几种：（1）为政府雇员缴纳保险费；（2）对某些没有能力缴费的人群（如老人、低收入者）实行补贴，以将这部分人群纳入社会保险计划中；（3）在社会保险基金出现赤字时给予的补助。 12.2 医疗社会保险筹资机制 12.2.3 筹资方式 保险费的缴纳有多种方式： （1）固定保险费金额； （2）与工资挂钩（按工资的百分比缴纳）； （3）与收入挂钩（按个人收入的百分比缴纳，不仅仅是工资）； （4）按区域缴纳（按各区域内卫生基本设施的条件，确定几种保险费级别），等等。 其中，最通常采用的方式是与工资挂钩，即工薪税的方式。 医疗社会保险缴费率（CR）的计算公式为： CR=（支付待遇+管理费+必要节余储备金）/被保险人工资总额 12.3 医疗社会保险的给付项目 12.3.1 医疗社会保险的给付原则 1.以收定支、收支平衡原则 2.权利与义务对等原则 3.按时、足额、合理偿付的原则 12.3 医疗社会保险的给付项目 12.3.2 医疗社会保险的给付项目及其发展趋势 医疗服务习惯上分为下列几项： （1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等； （2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复； （3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护； （4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检等； （5）药品，包括药品供应和医生开处方。 12.4 医疗社会保险的支付方式 12.4.1 支付的地位与作用 医疗社会保险费用的支付（medical payment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。 支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。 支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。 12.4 医疗社会保险的支付方式 12.4.2 支付方式的分类 1.第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用） （1）按服务项目付费；（2）按人头定额付费；（3）总额预算；（4）定额付费；（5）按病种付费（DRGs）；（6）工资制；（7）“以资源为基础的相对价