11.关节及关节周围病变演示教学.ppt

第八章 关节及关节周围疾病;第一节 退行性骨关节病;软骨改变主要为水含量减少、表层侵蚀或磨损而引起软骨变薄，严重的可完全被破坏而剥脱。关节液通过关节软骨微小缺损，长久压迫其下方组织可引起关节软骨下囊变。囊变周围是致密纤维组织和反应性新生骨，其内可有粘液。囊变的关节面侧常有裂隙。晚期可见关节内游离体(1oose body)。游离体多由软骨退行性变，碎片脱落而来，并可发生钙化及骨化。 临床上原发性者发病缓慢，好发于髋关节、膝关节、指间关节、脊椎等关节。以关节活动不灵、疼痛为主要症状。;影像学表现;;;;;;;;CT：检查复杂关节时扫描面与关节面垂直显示病变较好，如脊柱、髌股关节。后期引起滑膜炎关节积液时，CT比平片敏感，表现为关节囊扩张，内为均匀液体性密度影。 MRI：是惟一可以直接清晰显示关节软骨的影像学方法。早期软骨肿胀T2WI上为高信号；以后软骨内可出现小囊、表面糜烂和小溃疡；后期局部纤维化T2WI上表现为低信号，软骨变薄甚至剥脱。;第二节 类风湿性关节炎;临床上发病隐匿，对称性地侵犯周围关节，以手(足)小关节为主，中轴骨受累少见。表现为手指关节梭形肿胀、疼痛，僵硬以晨起为重(晨僵)，活动后好转。 8％-15％病例为急性发病，有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见于幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)(指14岁以下发病者)。 晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节畸形，如手指“尺侧偏移”、指间关节屈曲和过伸畸形，并常伴有肌肉萎缩。 关节外表现：15％—25％的病例有类风湿结节，好发于肘关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺间质性纤维化等。 实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。;影像学表现;;类风湿性关节炎;;关节间隙增宽 软骨下囊牲病灶，呈多发、边缘不清楚凶小透亮区。鹰嘴、肱骨远端、股骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶，有人称之为假囊性RA，可继发骨折。 晚期，关节间隙变窄，关节结构破坏导致骨和骨之间不正常接触，引起压迫性侵蚀(compressive erosions)，常见于持重的关节，如髋关节，也见于掌指、桡腕等关节。另外，RA还可引起关节纤维性强直；骨性强直少见，一般见于腕和足中部。 MRI：显示RA颇敏感，在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节骨质侵蚀，比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长Tl、长T2信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续。根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变活动性。;;诊断与鉴别诊断; 1987年美国风湿病学会的修订诊断标准已广泛应用，使临床研究具有一致性，也为临床的诊断奠定了基础。按此诊断标准确认类风湿性关节炎需具备以下7项条件中的4条或4条以上： ①晨僵至少1小时(≥ 6周)； ②3个或3个以上关节肿(≥6周)； ③腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥ 6周)； ④对称性关节肿(≥ 6周)； ⑤皮下结节； ⑥手X线片改变； ⑦类风湿因子阳性(滴度≥1:32)。 ;鉴别诊断：;第三节、强直性脊柱炎;半数以上病例病程中出现外周关节疼痛和功能障碍，主要侵犯髋关节和肩关节。14岁以前发病的为幼年性强直性脊柱炎(juvenile ankylosing spondylitis，JAS)，更容易侵犯周围关节，甚至首发症状为外周关节炎。 少数病例可以侵犯眼(葡萄膜炎或虹膜炎)、心血管(大动脉炎、心肌病等)、肺部(纤维化)和肾等。蛛网膜炎可导致腰骶蛛网膜憩室而引起马尾综合征。 实验室检查：急性期，部分可有C-反应蛋白升高，血沉加快。90％HLA-B27阳性，但有10％为阴性。正常人群中有4％-8％为阳性。因此，HLA-B~阳性可供参考，但无确诊价值。类风湿因子多为阴性，故本病属于血清阴性脊椎关节病(seronegative spondylarthritides)。 关节滑膜的一般病理学检查为非特异性炎症。免疫组织化学分析，AS浆细胞浸润以IgG、IgA型为主，而RA则以IgM型为主，可资鉴别。;影像学表现;强直性脊柱炎;;;骶髂关节炎发病后，逐渐上行性侵及脊柱，约74．8％受累。开始病变侵蚀椎体前缘上、下角(Romanus病灶)及骨突关节。Romanus病灶加重则椎体前面的凹面变平直，甚至凸起，形成“方椎”。 炎症引起纤维环及前纵韧带深层的骨化，形成平行脊柱的韧带骨赘(syndesmophytes)，使脊柱呈竹节外观，即“竹节状脊柱”(bamboo spine)。晚期，骨突关节囊、黄韧带、棘间和棘上韧带均可骨化； 广泛的骨化使脊柱强直，且其强度下降，轻微外伤即可导致骨折。骨折不易愈合而形成“假