建设项目职业病危害评价职业卫生调查表.doc

建设项目职业病危害评价职业卫生调查表 一、基本情况 单位名称 地 址 创建日期 职工人数 生产工人数 生产班制 产品名称 年产量 产品名称 年产量 投产以来职业中毒及事故发生情况 投资总额 每年用于职业病防治专项经费 二、职业卫生管理 组织机构 专（兼职）人员数 管理制度（有无请打√×或用文字说明） 职业病防治规划及实施方案 职业卫生培训计划 职业卫生管理制度 生产操作规程 职业卫生档案 劳动者健康监护档案 工作气氛职业病危害因素监测制度 职业病危害事故应急救援预案 职业病防护设备使用及维护、检修、定期检测制度 应急救援设施使用及维护、检修、定期检测制度 个人使用的职业病防护用品发放和使用制度 三、生产工艺 工艺流程（可另附纸） 自动化 机械化 密闭化 四、总平面布置与卫生辅助设施 总平面布置示意图（可另附纸） 周边情况 东 南 西 北 厂区主入口 厂区次入口 卫生间 男 共（ ）间，共有坑位（ ）个 女 共（ ）间，共有坑位（ ）个 食堂 面积（ ），供（ ）使用 浴室 面积（ ），供（ ）使用 仓库 原材料 零配件 产 品 危险品 其 他 五、公用工程 水 电 热（暖） 冷冻（制冷） 厂内运输 厂外运输 六、应急救援设施、措施 报警装置 现场急救用品 急救场所 冲洗设备 应急撤离通道和必要的泄险区 事故通风设施 救援装备 防护装备 警示标识 七、生产车间调查（此表按车间填写） 车间名称 车间面积 层高 生产工人数 男 女 车间办公室 浴室 存（更）衣室 盥洗室 休息室 厕所 主要原辅料 名称及规格 用量 名称及规格 用量 主要中间体（品） 名称及规格 产量 名称及规格 产量 主要产品 名称及规格 产量 名称及规格 产量 车间平面布置示意图（可另附纸） 主要存在的职业病危害因素 工序 职业病危害因素名称 接触人数 接触时间 接触方式 密闭程度 防护用品及设施 工序 设备名称 数量 规格及 生产厂商 主要技 术参数 个人使用 防护用品 八、其他（适用于化工企业和使用化学品的单位、有中控室的单位） （一）有害因素的危害性评价 1、有害因素的物质量 序号 原辅材料名称 年使用量 反应系统即时存量 2、有害因素的物质状态 序号 原辅材料名称 燃点℃ 闪点℃ 沸点℃ 熔点℃ 3、有害因素的危害程度 序号 原辅材料名称 LD50 毒性分级 致癌性分级 （二）有害因素接触危害性评价 序号 作业岗位名称 接触毒物名称 接触人数 接触时间 接触程度* 密闭程度** 接触程度：分手工、半机械、机械化、全自动作业；*密闭程度：敞开、半敞开（半密闭）、全密闭、全密闭远距离控制作业 （三）毒物报警器安装情况 序号 安装岗位 报警器数量 毒物名称 （四）生产过程中采样方式调查 序号 采样点地 所属工序 采样口设置方式 个人防护措施 采样次数 （五）中控室的职业安全调查 序号 设置的地点 控制所属工艺 通道设计 应急急救用品 个人防护用品