新病历书写规范培训.ppt

目 录 第一章 概论 第一节病历的重要性 第二节病历的整理与保管规定 第二章 病历 第一节门急诊病历的书写要求 第二节住院病历首页填写要求 第三节住院病历书写要求 第四节住院病历中各种记录的书写内容、格式及要求 第三章 医嘱单书写要求 第四章 如何履行告知义务 第一章 概论 第一节 病历的重要性 新的《病历书写基本规范规范》自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年8月首次专门就病历书写问题颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 山西省卫生厅编写的《病历书写规范》于2010年11月正式修订出版，全省各级医疗机构要严格按照执行。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是疾病诊断、治疗及转归等全过程的客观记录。 包括门(急)诊病历和住院病历。 病历记载着患者的诊疗信息。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 具体的，病历是什么？ 病历是生命的血液，是医疗团队的血液，是那些律师生命的血液。 医务人员写病历，就是为自己写证据，写自己的诊疗行为。 鉴定结论的做出，是依据病历而来。是维权的证据。 医疗损害责任归责原则—过错责任原则，即有过失，则有责任。 病历书写有三个体现 专业技术水平 医疗质量，特别是医生素质 医院的安全管理水平 具体为：通过病历 1）反映诊断的准确性、全面性、辅助检查的适宜性、治疗的及时性、合理性、全面性、有效性和经济性 2）反映手术适应症的充分性、必要性、手术方式的正确性、手术过程的规范性、术后观察的全面性、及时性、术后处理的合理性。 3）反映医疗核心制度执行落实情况 4）反映医务人员的医学知识，工作能力，工作责任心、法律观念、敬业精神、对病人服务理念等综合素质 病历具有法律证据作用 病历的重要性 病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科学依据 病历是科研、教学的原始资料； 病历是会诊、鉴定与医疗纠纷裁决、判定的依据 病历是社区范围内人群健康状况和发病率评估的重要依据 病历是医院管理水平和医疗质量的反映 抓重点、突内涵，全面提高病历书写质量 规范重点部门、重要医疗行为记录。对影响病人安全、有重大隐患必须强化要求的重点工作进行规范，如留观记录、输血记录等。 突出内涵。要求什么收获什么，强化内涵要求以提高医生的临床思维能力、观察分析问题能力，使记录的内容有价值。 个人质控是病历质量控制的主体，是源头质量管理。个体质控要想做得好: 一靠各级人员职责的制定和落实； 二靠有完整系统的规章制度,工作程序和操作规程的约束； 三靠有良好的职业道德和扎实的工作作风来保证。 科室质控是关键 院级质量控制是终末管理 　　因此，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。要重点突出具有科学性、准确性和完整性；避免顾此失彼，庞杂混乱。　　 所以，医务人员应以科学态度认真书写。 病案质检中常发现的问题(3--1) 一、病案首页缺陷问题： 1、缺项：常见为X线号、邮编、身份证号、过敏药物、随诊期限等。 2、错误：常见为主要诊断不规范书写，如“冠心病”等，终身性疾病如高血压病、糖尿病等出院转归填治愈，还有诊断符合情况、抢救成功次数等经常出现填写错误。 3、代签字现象： 病案质检中常发现的问题(３--2) 二、病案内容常见问题： １、患者姓名前后不符：别人代填、医生字迹了草使人辨别不清等 2、医生告知义务不尽责：手术、麻醉操作等各种知情同意书与授权书填写不全或根本就不签写，一旦发生问题给医院造成不可弥补的损失。 病案质检中常发现的问题(３--3) 3、医生责任心不强：不能在规定时限内完成有关医疗记录，有的缺失出院记录检查报告单等资料，有的在病案传递中丢失部分资料或装订错误或张冠李戴等情况的发生都直接影响病历的及时性、真实性和资料的完整性。 4、个别医师法制观念薄弱：一味强调工作忙，疏于及时记录，特别是病情危重、转科较紧急的病人未能及时完成转科记录或其他内容，在病人转出后，未及时到转入科室补写造成病历缺陷。 第二节 病历的整理与保管规定 　　病案室负责全院病历的收集、整理、编目、装订和保管工作。病案室每日应与住院处核对再次入院病人的姓名等一般项目。 　　出院病历，应当在患者出院后24小时内填写齐全并整理完成； 　　入院不足24小时出院或死亡的病历，在24小时内完成出院记