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男性婚前保健情况登记表 （ 年） 单位： 吉林省卫生和计划生育委员会 吉林省妇幼保健院 男性婚前保健情况登记表 检测 日期 姓名 是 否 结婚登记 是 否 进 行 卫 生 咨询 是 否 进 行 医 学 检 查 检查结果 是否 为指 定传 染病 是否 为性 传播 疾病 是否患 严重遗传性疾病 是否患 有关精神病 是否患 生殖系统疾病 是否患 内科系统疾病 对影响婚育疾病的医学意见 艾滋病咨询与检测 医生签名 备注 未 见 异 常 异 常 疾病 诊断 接受HIV咨询 接受HIV检测 HIV抗体阳性