重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭 课件.pptVIP

六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程 2 周内出现≥ Ⅱ级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断AHF： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） 凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40% AST＞2倍正常值 肝脏进行性缩小 如果出现上述相关表现但没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI 31 鉴别诊断 急性黄疸型肝炎 急性化脓性胆管炎 急性溶血性黄疸 32 六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断 七、重症患者AHI/AHF的治疗——现状 肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用 生物型人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想 内科治疗 缺乏特效药物和手段 原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗, 针对不同病因采取相应的综合治疗措施, 并积极防治各种并发症 关键环节： 严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤 尽早祛除损肝因素 尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能 33 重症监护与一般治疗 针对病因和发病机制的治疗 针对并发症的治疗 人工肝支持治疗 肝移植 七、重症患者AHI/AHF的治疗——措施 34 1、重症监护与一般治疗 严密病情监护 减轻肝脏负担:卧床休息，减少体力消耗 加强营养支持 纠正凝血功能障碍 维持体液代谢平衡： 防治医院内感染 优先使用EN；EN不足者联合PN 使用标准肠内营养制剂，避免使用限制蛋白质入量的营养制剂 支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的脑病患者 补充维生素 35 2、针对病因和发病机制的治疗 缺血缺氧、创伤与手术打击 器官支持，维持呼吸、循环、内稳态稳定 感染 抗生素、病灶引流 中毒 醋氨酚中毒所致的AHF：首选N-乙酰半胱氨酸(NAC)。应尽可能早期给予，但在摄入醋氨酚48小时或以上仍可能有效 非醋氨酚中毒所致的AHF 毒蕈中毒：青霉素G和水飞蓟素 药物中毒：立即停用所有的可疑药物并进行必要的支持和对症治疗 妊娠期急性脂肪肝：尽快终止妊娠 36 免疫调节治疗 糖皮质激素 自身免疫性肝病性AHI/AHF 急性乙醇中毒性AHI/AHF 其他原因所致的AHI/AHF若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者 胸腺素α1 调节AHI/AHF患者机体免疫功能，减少感染等并发症 2、针对病因和发病机制的治疗 37 促肝细胞生长治疗 促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体 减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生 疗效尚需进一步确认 其他治疗 肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇 减少肠道细菌易位或内毒素血症 改善微循环药物及抗氧化剂 NAC 、还原型谷胱甘肽 2、针对病因和发病机制的治疗 38 3、防治并发症——肝性脑病 去除诱因：如严重感染、出血及电解质紊乱等 适当限制蛋白入量 酸化肠道：应用乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，可促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收 降氨药物：视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等 纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸 人工肝支持治疗 39 3、防治并发症——脑水肿 有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综合征患者慎用 人工肝支持治疗 40 液体复苏：维持血管内血容量 连续性肾替代治疗：伴 ARF者如需要透析支持，建议采用持续性而不是间断性血液透析 血管活性药物：血流动力学不稳定者应考虑采用肺动脉导管插入术以保证适当补充血容量。如果补充液体不能维持平均动脉压在50～60mmHg，应使用全身血管收缩剂如肾上腺素或去甲肾上腺素和多巴胺 人工肝支持治疗 3、防治并发症——肝-肾综合征 41 3、防治并发症——感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和血流感染 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、葡萄球菌、厌氧菌、白色念珠菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药 注意防治二重感染 42 3、防治并发症——出血 弥漫性血管内凝血 门静脉高压性出血 补充替代治疗：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板 抗凝：小剂量普通肝素或低分子肝素 抗纤溶药物：有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等 降低门静脉压力：首选生长抑素类似物, 也可使用垂体后叶素( 或联合应用硝酸酯类药物) 三腔管压迫止血 内窥镜下止血：硬化剂注射或套扎治疗 急诊手术：