4.倪兆慧-NS血栓防治-普陀讲课交稿教学幻灯片.pptVIP

肾病综合征相关血栓栓塞性疾病的诊治 倪兆慧 上海交通大学附属仁济医院肾脏科 肾病综合征血栓栓塞发生率 疾病分类 例数 RVT % 膜性肾病 26 12 46.2 系膜增生性肾炎 22 10 45.5 IgA肾病 10 4 40 微小病变肾病 14 7 50 膜增殖性肾炎 3 0 肾局灶硬化 2 1 肾增生硬化或局灶增生硬化 2 2 其他原发肾小球病 4 1 狼疮肾炎 11 6 54.5 肾淀粉样变 3 2 过敏性紫癜 3 1 合计 100 46 46 程蕙芳等。中华医学杂志 1992；72（7）：416-419 NS是VTE的危险因素 The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230 致命肺栓塞例： 近50％在濒临死亡前检查出来 约80%DVT患者无临床症状 静脉血栓栓塞：通常不被察觉 PE: 住院病人中更为常见 住院病人 PE发生率比一般人群高10倍 3级医院PE年发生率(占住院例次%) 0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 年龄 (岁) 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 1. Stein PD, et al. Chest 1999;116:909-913 2. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-938 3. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593 栓塞物 DVT和PE之间联系紧密 大约50%腿部近端DVT的病人患有无症状的PE 80%患有PE的病人中能查到DVT (无症状) 转移 血栓 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908. 重大栓塞 (肺循环的50%以上) – 呼吸衰竭 – 心力衰竭 – 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 – 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 – 右心室扩张 – 肺动脉高压 肺栓塞类型 肺栓塞类型及临床表现 静脉血栓栓塞 深静脉血栓 肺栓塞 下肢缺血 再发栓塞 血栓综合症 休 克 再发栓塞 未予治疗 死亡 肺动脉高压 肾病综合征血栓形成的危害 心电图 非特异性，非诊断性检查; 排除其他情况 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒、敏感性较低 胸片 敏感性33%,特异性50％，肺栓塞时70－75％正常，排除其他心肺疾病 D-二聚体 交联纤维蛋白特异的降解产物，500ug/L提示无急性肺栓塞的存在，敏感性99％，特异性38％，因外伤、手术、心梗时也可增加 心脏超声 准确性较低，敏感性59%,特异性77％，大面积肺栓塞时首选 螺旋CT 非侵入性检查，敏感性63－100％,特异性77-78％,6%亚段梗塞不能发现，价格昂贵 MRI 可在没有螺旋CT时作为二线检查方法 肺灌注显象 安全、无创。 肺动脉造影 诊断的金标准，侵入性检查，常见的并发症为心律不齐、低血压、过敏反应 实验室检查 高危因素 症状体征 心电图X线 动脉血气 超声心动图 D-二聚体 下肢DVT 肺灌注/通气 确诊PE 正常排除PE 高低中度可疑 PE治疗 肺动脉造影 增强CT/MRA 肺栓塞的诊断程序 The American Journal of Medicine, 2008, 121:226-230 肾病综合征血栓形成机理 促凝物质的增多（Fib、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子） 抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等） 血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症） 纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱 血液粘滞度增高 利尿药物的不合理应用 大量糖皮质激素治疗 内皮损伤 血栓形成 : 危险因素评估 永久性危险因素 年龄 (41-60 岁 : 1分), (61-70岁: 2分), (70岁:3分) 以前有 DVT/PE病史 (3分) 静脉曲张 肥胖 (20%理想体重) 肾病综合症 以前的制动史 (72小时) 糖尿病 盆腔或长骨骨折病史 下肢水肿、下肢溃疡、静脉瘀血 恶性肿瘤 严重感染, 激素治疗 高凝状态 加重因素 预计卧床 72小时 MI, CHF 卒中 晶体输液 (24小时 5升) 创伤 住院前卧床休息 (72小时) 长期限制活动的旅行, 飞机或汽车(住院前1周内这种旅行4小时) 妊娠期或刚生产之后 (1个月) 炎性肠道疾病 预防和治疗 抗凝 预防性治疗：高危人群 低分子肝素/肝素 华法令 溶栓 严重栓塞性疾病 时间窗：6h内 凝血