国家基本公共卫生服务规范表格_精品.pdf

附件 国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 2011 年5 月 1 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 2 附件3 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 出 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ □□□□ □□ □□ 日期 身份证号 工作单位 联系人 本人电话 联系人姓名 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/ 中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 职 业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业 产人员 6 产、运输设备操作人员及 有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 　6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病　9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年