儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗_精品.ppt

DKA处理－补液（48h均衡补液法） 补液举例： 中度脱水患儿，体重20kg，按5％脱水计算： 累积丢失量为1000 ml＋维持量为1400ml／d， 48h补液总量共计3800ml。每日补液1900ml， 24h均匀输入，每小时补入液体量为80ml。 第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水，总液体张力为1／2 ～ 2／3张。 * DKA处理－补液 第一小时快速扩容，一般总量不超过30ml／kg 注意尽早补钾 须强调，纠正DKA脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程。 * DKA处理－补液（传统补液法） 按中度脱水计算输液量（80～120ml/kg/24h） 前8h给半量 第1步（第1小时）：等张盐水20ml/kg 第2步（第2～8小时）：液量40ml/kg，速度5ml/kg.h Na+正常：继续用NS Na+高：NS、注射用水各半量 余量在后余的16小时补足 * DKA处理－胰岛素治疗 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。 开始剂量为 0.1U/kg/h 加入0.9%生理盐水中静脉滴注，可使用输液泵输入。 血糖下降速度一般为每小时2～5 mmoL／L。 可根据血糖结果调整胰岛素的剂量，但输注速度一般不低于0．05 U／kg/h。 * DKA处理－胰岛素治疗 小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正：连续2次尿酮阴性，血PH﹥7．3，血糖下降至12 mmol／L以下。 静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝中合成酮体量超过肝外组织利用酮体能力，仍需要胰岛素治疗。 一般来说血糖降至12 mmol／L需要4～5h ，而酮体的消失大约需要12～24h。 * 胰岛素应用注意点 胰岛素一般在补液后1h开始应用，特别是对有休克的患儿，只有当休克恢复、含钾盐水补液开始后，胰岛素才可应用。这样可以避免钾突然从血浆进入细胞内导致心律紊乱。 在纠正脱水补液的最初60～90分钟内，即使不用胰岛素血糖也会下降。 当血糖下降到12～15mmol/L时改为糖盐水输注，维持血糖在8～12mmol/L之间。 * 转换为皮下胰岛素注射 只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时，静脉输液可减少，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。 为防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短效胰岛素（ 0.25U/kg/次 ）后30分钟内不要停用静脉胰岛素。 * DKA处理－低血钾的防治 由于以下原因，DKA患儿体内K+丢失较为明显： 酸中毒时，肾小管Na+、K+交换增加，从尿中排出大量K+ 胰岛素治疗后，K+进入细胞而血钾会迅速下降 患儿发生DKA时进食差和呕吐，K+的摄入不足 因此在DKA的液体疗法中应注意及时补钾，以防止低钾血症的发生。 * DKA处理－低血钾的防治 DKA时大量电解质（包括血钾）从尿中排出，但很少病人在入院时血钾是低的，主要原因： 酸中毒时大量H+从细胞外液进入细胞内，通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外。 病人脱水，血容量不足。 在治疗后随着胰岛素和液体的补充，酸中毒纠正，血钾会迅速下降，因此，治疗后尿量恢复即应积极补钾。 * DKA处理－低血钾的防治 补钾： 最初补液时如没有血钾数据，在输入含钾液之前应先用心电图监测，若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体。 膀胱有尿后(一般输注第二步液体时)，将氯化钾与1／2张盐水混合输入，钾浓度为0．3％，使血钾维持在正常范围。 * DKA处理－酸中毒 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羟丁酸的过量产生造成的。 目前没有证据说明使用碳酸氢钠有明确的益处，然而有证据表明碳酸氢盐的使用可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧。 胰岛素治疗可以使酮体生成碳酸氢盐，逆转酸中毒；低血容量的纠正可促进有机酸的排泄。 * DKA处理－酸中毒 以下情况可以考虑使用： 动脉血气PH﹤6.9 休克持续不好转 心脏收缩力下降 通常用5％NaHCO3 1～2 ml／kg稀释后在l h以上时间内缓慢输入，必要时可以重复。 * DKA处理－脑水肿 脑水肿发生率及时间： DKA患儿症状性脑水肿发生率为0．5％～0．9％，其中约21％～24％死亡。 脑水肿常发生在开始治疗的4～12 h之内，治疗后24～48 h发生者少见。 * DKA处理－脑水肿 引起脑水肿的高危因素有： 补液量4 L／(m2 .24 h)， 小年龄，新发患儿以及DKA状态持续不缓解。 脑水肿潜在危险因素包括： 前4 h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗; 就诊时血尿素氮高; 补液的第1小时内即使用胰