湖滨卫生所正式材料(标准规范版)microsoft word 文档.doc

卫生室行医许可申请书 申请单位　 徐州民政医院　　　　　 申请人(负责人)　　　 朱升辉　 　　　　　 单位地址　 泉山区湖滨新村8号楼　　　　　　　　　　　　　　　　　　 电　　话　 0516 　　　　 邮　　编　　　 221000　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期　　2014年7月14日 徐州市军队离退休干部第一休养所 卫生室行医申请 徐州市泉山区卫生局： 为给徐州市军队离退休干部提供一个安全、有效的诊疗场所,满足其基本医疗卫生服务需求,徐州民政医院急需在徐州市军队离退休干部第一休养所建立卫生室一所。今特向贵局提出行医申请。 望批准为盼。 申 请 人： 朱升辉 申请日期： 2014年7月14日 设置徐州市军队离退休干部第一休养所 卫生室可行性研究报告 1、申请人情况 ：姓名 朱升辉 ，性别 男 ，年龄 40岁 身份证号码 2、拟设社区卫生服务站名称： 徐州市军队离退休干部第一休养所卫生室 命名原则：区县名+所在乡镇(或所在街道)+识别名（所在村名或小区名）+社区卫生服务站 建站详细地址：徐州市泉山区湖滨路湖滨新村8号楼 营利性质：非营利性□、营利性□、 功能：预防□、治疗□、保健□、康复□、健康教育□、 计划生育指导□ （功能必须全选） 服务半径： 300 米。 3、拟设社区卫生服务站服务方式： 门诊□、急诊□、巡诊□、家庭病床□、 其他服务方式（写具体） 诊疗科目：全科医疗科□、其他科 拟设医疗机构的组织结构、人员配备： （1）、卫生室职工共5 人。 其中：全科医师 2 人，社区护士2人，其他人员及数量 药剂1人 （2）、 主要负责人（站长）情况： 姓名 朱升辉 性别： 男 年龄： 40 岁，学历： 本科 职称： 副主任医师 执业医师资格：是□、否□， 通过社区卫生服务管理干部培训并获得证书：是□、否□，其他。 （需提交全体社区卫生服务站工作人员的身份证、毕业证、资格证、执业证、职称证、全科医师证、社区护士证、社区卫生服务管理干部培训证等证书复印件。） 5、拟设社区卫生所的仪器、设备配备： （1）--（4）是必需购置的基本设备，（5）是基本设备以外的设备，要写具体。 (1)、诊疗设备：诊桌、诊椅、诊床、听诊器、血压计、眼底镜、身高体重计、心电图机、紫外线消毒车（灯）、急诊箱、出诊箱、冰箱、给氧设备、输液设备、换药设备、缝合用品、快速血糖仪、药品柜（架）、候诊椅、输液椅等。 (2)健康教育设备：健康教育专栏、电视机、VCD（DCD）、健康教育处方架（柜）、健康教育处方、宣传品等。 (3)办公设备：健康档案柜（架）、资料柜、计算机（2台，其中一台能够连网）、打印机。 (4)通讯设备：电话（传真机）。 （5）其他设备 6、联系电话： 0516- 传真： 7、投资总额： 20 万元，注册资金：20 万元。 徐州军干第一休养所卫生室器械清单 名 称 数量 名 称 数量 普 通 仪 器 设 备 诊断床 2 出诊箱 1 听诊器 2 治疗推车 1 血压计 2 快速血糖仪 1 体温计 4 急救箱 1 吸痰器 1 供氧设备 1 心电图机 1 电冰箱 1 按摩床 1 紫外线灯 1 观察床 2 简易呼吸器 1 体重身高计 1 电视机 1 输液椅 10 办公柜、档案柜 4 其他仪器设备 开口器 1 污物桶 2 舌钳 1 锐器盒 1 牙垫 1 毁形器 1 抗过敏药、抗休克药等抢救药品 肾上腺素 10支 硝酸甘油 5支 去甲肾上腺素 10支 生理盐水 5 盐酸异丙嗪 5支 平衡液 5 地塞米松 20支 阿托品 10支 多巴胺 10支 间羟胺 10支 西地兰 10支 洛贝林 10支 尼可刹米 10支 徐州市军队离退休干部第一休养所卫生 静脉输液申请书 根据国家大力发展卫生事业的有关精神，卫生所基本情况报告如下： 一、基本情况 占地面积平方米。内设独立清洁的输液观察室、治疗室； 医疗设备有：诊疗床、诊疗桌、急救箱、出诊箱、紫