金乡县人民医院评审标准规范解读.docVIP

评审标准 评价要点 支撑文件 备注 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 2.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 1. 金乡县人民医院急诊检验项目报告时间2. 金乡县人民医院检验科急诊化验室与急诊科医生沟通交流记录表（2011年—2012年） 3急诊检验服务设置位置 设立急诊窗口 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 金乡县人民医院检验科急诊项目目录报告时限。 【A】符合“B”，并 1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。 2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 检验科与临床各科对开展急诊检验服务满意度调查表。 评审标准 评价要点 支撑文件 备注 4.15.1.3 实施危急值报告制度 【C】 1.有危急值报告制度与报告流程。 2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 1. 金乡县人民医院院字〔2011〕49号关于修订《危急值报告制度》的通知：危急值报告制度与危急值报告处理流程 2. 金乡县人民医院检验科与临床共同制定危急值报告制度讨论会纪要 【B】符合“C”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 3．危急值报告项目及范围 【A】符合“B”，并 有完整的危急值报告登记资料。 4. 金乡县人民医院检验科危急化验室危急值报告登记本（2011年10月-2012年6月） 评审标准 评价要点 支撑文件 备注 4.15.1.1 临床检验项目满足临床需要。 【C】 1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2.开展检验项目满足临床需要。 3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 1.金乡县人民医院检验科平面图 2.金乡县人民医院检验能力检验项目清单 3.金乡县人民医院关于与济南金域和艾迪康医学检验中心合作开展部分检验项目的申请 4.金乡县人民医院与金域医学检验中心合作协议书 5.济南金域医学检验中心能力调查表,金域检验中心认可证书 【B】符合“C”，并 1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 6.金乡县人民医院检验科微生物检验项目表 7.金乡县人民医院检验科定期向临床征求对检验项目设置合理性意见的规章制度、流程 【A】符合“B”，并 1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 8.金乡县人民医院2011年1月—2012年6月常见细菌耐药性预警信息 9.金乡县人民医院2011第一季度—2012年第二季度细菌培养及药敏分析 10.多重耐药菌管理方案 评审标准 评价要点 支撑文件 备注 4.15.1.4 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 【C】 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。 3.检验收费经过物价部门核准。 4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 5.相关人员知晓履职要求。 1 . 金乡县人民医院检验科检验能力表，卫生部检验项目准入目录 2. 金乡县人民医院检验科试剂与校准“三证” 3. 金乡县人民医院检验科各医疗器械注册证 4.金乡县人民医院检验科项目收费表，物价部门检验项目复印件 5.分子生物学诊断验收合格证书 6.分子生物学检验人员职责 【B】符合“C”，并 1.职能（医务处、护理部等）部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 7. 仪器、试剂管理进行监督检查表 8．检验试剂方法学验证。 【A】符合“B”，并 1.仪器、试剂三证均在有效期内。 2.项目收费规范，无违规收费。 评审标准 评价要点 支撑文件 备注 4.15.1.5 有新项目审批及实施流程。 【C】 1. 有新项目审批及实施流程。 2. 新项目开展应至少包