麻醉前对呼吸系统的评估和准备_精品.doc

麻醉前对呼吸系统的评估和准备 鲁开智 陈杰 顾健腾 文欣荣 崔剑 陶国才 第三军医大学西南医院麻醉科 麻醉前对病人重要系统和脏器功能进行客观评估，完善麻醉前的各项准备工作，对提高围术期治疗的安全性具有重要意义。由于呼吸系统在麻醉中的特殊意义，不论我们准备采用何种麻醉方式，均应向患者及家属详细了解既往病史和现病史至关重要，特别是呼吸系统相关的症状。然后结合查体和实验室报告进行准确评估，才能针对个体进行恰当的麻醉准备。 1　呼吸道疾病史 患者近期两周内有呼吸道感染病史，麻醉前无任何症状和体征(即临床痊愈)，围麻醉期呼吸道并发症发生率比无呼吸道感染病史者高数倍，因为他们仍处于呼吸道病理生理阶段，其呼吸道黏膜的应激性高。麻醉药物可引起腺体比正常生理阶段分泌更多的分泌物，引发气道平滑肌收缩的自主神经的兴奋阈值也降低，浅麻醉下的任何刺激(疼痛、分泌物、低氧等)都可以激发气道痉挛。呼吸道感染病史遗漏时，麻醉医师如果手术前查体认真仔细仍然可能发现阳性体征(咽部充血、呼吸音粗糙)。正值呼吸道疾病时查体有相应症状、体征，通过询问患病症状的发生和发展经过、用药情况，结合胸部X线片、血常规可以初步确诊。 择期手术时对有近期呼吸道感染病史或现病史的患者来说，力图降低麻醉引发的呼吸道并发症的发生率的最佳方案是“等待”，等呼吸道疾病临床痊愈1个月后，再接受麻醉。而急诊手术需要通过我们手术前充分评估和准备，将风险降到最低。 急诊手术时患者的外科疾病或外伤不允许我们选择麻醉时机，但强调任何急诊手术麻醉前都不能免去询问病史和查体，且需要更认真，准确判断与麻醉相关的病理变化，设计相应的麻醉方案，准备完善的应对措施和气管插管器材。 需要我们术前特别注意的是气道高反应性(airway reaction higher，AHR)，AHR是指患者对各种刺激产生支气管过度收缩反应，具有可逆性支气管痉挛的呼吸疾病过程。哮喘是一种典型AHR的综合病征，以支气管对物理、化学、药物和(或)免疫刺激呈高反应性为特征。主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷，胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音，呼气期较重。当气道发生异常收缩或支气管痉挛时，因呼吸气流受阻引起肺容量、最大呼气流速(PEFR)和胸壁顺应性变化，同时引起通气分布和灌流改变，严重者可发生低氧血症、高碳酸血症及心血管功能改变。偶发支气管痉挛并得到及时控制的患者，不致引起心肺功能损害；频发哮喘的患者可发生不可逆性的肺气肿，严重者导致右心衰竭。 　　正常人群中AHR患者占10%。儿童哮喘发生率为1.7～4.7%，成人为2.0～6.2%。麻醉期间支气管痉挛发生率为0.16%。气管插管、呼吸道感染、经口内窥镜手术和气道阻塞等因素可增加支气管痉挛的发生率，而麻醉期间支气管痉挛常诱发于机械刺激。 　　根据哮喘史和需用药物控制支气管痉挛的情况，可以将病人分成三类。第一类，患者有哮喘史，但数年来未急性发作，亦未使用药物治疗。物理检查和通气试验无明显异常，围手术期一般不会发生支气管痉挛。第二类，患者经常发生支气管痉挛，需常规预防性地使用支气管扩张药物，但在麻醉前检查时无明显喘息。该类患者需更详细地评估肺功能，测定FEV1、MEFR和FEF25%～75%，并与以往测定数值比较。如果测定数值不低于预测值的80%或不比以往测定数值差，可以在继续抗支气管痉挛治疗时安排择期手术。如肺功能试验显示患者有明显气道阻塞(测定数值低于预测值的80%或比以往测定数值差)，该患者应属第三类，择期手术前需进行抗哮喘的系统治疗。第三类，患者有支气管痉挛，全身情况恶化或未使用适合剂量的药物治疗，该类患者的择期手术应延期进行，先采用系统药物治疗，直到支气管痉挛消失或全身情况恢复到较佳状态。如呼气流速或FEV1下降，可给患者吸入支气管扩张气雾剂后重复肺功能试验，评估气道阻塞的可逆程度。如果FEV1的增幅大于15%,可以认为属于明显可逆性气道收缩，提示进一步降低气道收缩性的治疗对患者是有益的。 　　哮喘患者围手术期并发症发生率比非哮喘者高。未控制的哮喘或哮喘急性发作期的病人不应安排择期手术。麻醉前处理需考虑疾病的病因，术中注意病理生理变化，并加强围手术期的监测。麻醉科医生的娴熟技术、全身麻醉后早期恢复和手术后良好的镇痛及护理能明显防止哮喘发作和降低肺部并发症的发生率。除了麻醉和手术能产生肺功能改变外，术后控制呼吸和气道黏膜纤维功能异常亦可引起哮喘。 但是AHR患者麻醉期间发生的喘息并非都归因于哮喘发作，应该与肺水肿、支气管插管、肺栓塞、张力性气胸、胃内容误吸、气管导管机械性阻塞(如导管扭曲、分泌物或血块堵塞)，以及过敏反应等进行鉴别，后者临床上也表现为呼吸困难，但在处理方法上可能相差甚远，如气管导管机械性阻塞时必须解除导管梗阻，张力性气胸者需立即进行胸腔闭式引流。另外，由于静水压增高引起的肺水