1、毛细支气管炎2、腹泻.docVIP

第1次住院 过敏史：无 姓名：陈东平之女 性别： 女 年龄：43天 籍贯：河南省固始县 职业：无 婚姻：未婚 民族：汉 入院日期： 2012-08-24 现住址：潢川县 邮编： 记录日期：2012-08-24 联系人：陈东平 与患者关系：母女 病史陈诉者：庞允丽 联系人住址：潢川县 电话可靠程度：可靠 代主诉：发热伴间断性咳嗽3天，腹泻1天。 现病史：患儿缘于3天前明显诱因出现咳嗽、发热（最高体温39.5℃）伴咳白痰、喘息、气促、哭闹不停。近1天来患者出现腹泻（为稀便，每天5~6次）。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。曾在家自行服用口服药物治疗（具体用药不详）效不佳，上述症状不见好转并有加重趋势。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“1、毛细支气管炎2、腹泻”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠正常、小便正常。 既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无手术及外伤史、中毒及药物过敏史，无输血及血制品接触史，预防接种随当地社会进行。 个人史：患儿G1P1。足月顺产生、生时无产伤、无窒息，全身无青紫，哭声可。Apgar评分不详。生后母乳喂养。 家族史：父母体健，适龄结婚，非近亲结婚。否认家族有遗传病及急慢性传染病病史。 体格检查 T ：38.3℃ P：130次/分 R：24次/分 Wt：7kg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音亢进。肛门外生殖器无畸形。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 患儿陈东平之女，女，43天。以“发热伴间断性咳嗽3天，腹泻1天”为代主诉入院。入院查体：神志清，精神差，咽红肿，扁桃腺无肿大。两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，肠鸣音亢进。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。余无异常。 实验室及仪器检查 血常规示：WBC：9.0×109/L HBC：5.5×109/L PLT：543×109/L 粪常规示：脂肪滴球：++ 入院诊断：1、毛细支气管炎。 2、腹泻。 2012-08-24 17:00 首次病程记录 患儿陈东平之女，女，43天。以“发热伴间断性咳嗽3天，腹泻1天”为代主诉入院。患儿缘于3天前明显诱因出现咳嗽、发热（最高体温39.5℃）伴咳白痰、喘息、气促、哭闹不停。近1天来患者出现腹泻为米汤水样，每天5~6次。无恶心、呕吐、呼吸困难、抽搐、面色苍白等症状。曾在家自行服用口服药物治疗（具体用药不详）效不佳，上述症状不见好转并有加重趋势。为求治疗遂于今日急来我院，门诊以“1、毛细支气管炎2、腹泻”收入我科。发病来，患者神志不清，精神差，饮食睡眠正常、小便正常。入院查体：T ：38.3℃ P：130次/分 R：24次/分 Wt：7kg发育正常，营养良好，神志模糊，精神差，抱入病房，自主体位，查体较合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口周无青紫，口腔黏膜光滑。咽红肿，扁桃腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺底可问及干、湿性罗音及孝鸣音；心前区无隆起，未触及震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率：130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略饱满，未见肠型、蠕动波，全腹腹部压痛、反跳痛，及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，叩诊肝浊音界存在，肝肾区无叩击痛，未叩及移动性浊音，听诊肠鸣音亢进。肛门外生殖器无畸形