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检查、记录表 路基、构造物、路面高程测量表 检-02 合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 测 量 点 水准尺读数 仪器高 测 量 高 程 设 计 高 程 高差（mm） 备 注 前 视 中 视 后 视 测 量 计 算 复 核 承包人自检意见及签名 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面中线平面位置检测表 检-03 合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 桩 号 实际坐标 设计坐标 偏差值 备 注 X Y X Y ΔX ΔY 测量 复核 承包人自检意见及签 名 年 月 日 监理工程师检查意见及签 名 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 桥梁、结构物坐标检测表 检-03-1 合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围或桩号 测站点 X 后视点 X Y Y 桩号 实测坐标 设计坐标 偏差值 X Y X Y ΔX ΔY 图示 测量 计算 复核 承包人自检意见及签名 监理工程师检查意见及签名 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写 路基、路面随机取样位置计算表 检-04 合同号： 承包人： 共 页第 页 检验段起讫桩号 检验段长度L（m） 检验段结构层宽度（m） 选定的随机栏号 预定的检验数量 计算者 取样日期 附 注 试 样 编 号 A B C 纵向桩号 （B＋L+检验起点桩号） 离中线横向距离（m） 左 右 填前场地清理施工原始记录 检-15-1 合同号： 承包人： 共 页第 页 工程名称 桩号及部位 细目内容 计算式 数量 照片及声像资料 场地清理 填前压实 拆除旧路面 拆除旧建筑物 清挖淤泥 承包人自检意见及签名 质检负责人： 年 月 日 监理工程师检查意见及签名 专业监理工程师 年 月 日 注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面宽度检测表 检-16 合同号： 承包人： 共 页第 页 测量范围 桩 号 设计宽度（cm） 允许偏差 实测值（cm） 备 注 左 右 左 右