NIPPV在序贯中的应用.doc

无创机械通气在序贯通气中的应用 近10余年来无创机械通气(NIPPV)在急性呼吸衰竭的治疗中取得良好疗效（1），其中有创－无创序贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管－撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。 无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立有创人工气道（气管插管、气管切开），无创通气无需建立有创人工气道，呼吸机通过鼻／面罩与患者相连，而有创通气则要求气管插管或切开，无创通气与有创通气的正压通气原理则是相同的。因此，我们可以将机械通气的治疗作用分为两个方面：1.有创人工气道的治疗作用（引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持），2.呼吸机的正压通气作用。由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，即无须一定遵循“插管-上机、撤机-拔管”的顺序，这使有创－无创序贯通气在技术上成为可能。 近30％的急性呼吸衰竭患者在行有创通气病情得到控制后需要逐步撤机（wean），而无法耐受截然脱机（withdraw）（2），在COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机的比例达35－67％（3，4）。延长有创通气时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成呼吸机相关肺炎（VAP），使病情反复、上机时间延长和撤机困难(5,6)，ICU内VAP的病死率可达30%，甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎（artificial airway-associated pneumonia）(7)。若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症，这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。 在20世纪90年代早期，有文献报告无创通气有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气，但这些均非对照研究（8，9，10）。截至目前，有创－无创序贯通气的临床对照试验的研究对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有4项，分别为1998年NAVA等（11），1999年Girault等（12），2000年王辰等（13），及2003年中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组的研究（14）。4项研究得出的结论基本相同，对COPD急性加重插管上机患者，与单纯有创通气比较，有创－无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间，并且有可能降低患者死亡率。4项研究的比较见表1、2。 表1 4项序贯通气研究设计比较 研究者 参加单位 研究设计 研究历时 入选病例数 切换点 Nava 等 3个RICU RCT 18个月 50 T管撤机试验 Girault 等 1个MICU RCT 17个月 33* T管撤机试验 王辰等 1个RICU 既往病例对照 12个月 22 PIC窗 全国协作组 11个M/RICU RCT 30个月 90 PIC窗 PIC窗：肺部感染控制窗，RCT：随机对照实验，*COPD患者占17例 表2 4项序贯通气研究结果比较 有创通气时间 总机械通气时间 VAP发生率 死亡率 住ICU时间 序贯组 Nava 36-48小时 10.2±6.8天※ 0/25※ 2/25△ 15.1±5.4天△ Girault 4.56±1.85天 — 1/17 0/17 12.35±6.82天 王辰 7.1±2.9天△ 13±7天※ 0/11※ 1/11 13±7天※ 全国协作组 6.40±4.44天△ 13.30±7.62天 3/47△ 1/47※ 12.28±8.36天※ 对照组 Nava 16.6±11.8天 ±11.8天 7/25 7/25 24.0±13.7天 Girault 7.69±3.79天 7.69±3.79天1/16 2/16 14.06±7.54天 王辰 23±14天 ±14天 6/11 2/11 26±14天 全国协作组 11.26±6.20天 11.26±6.20天 12/43 7/43 15.74±10.99天 ※：序贯组与对照组比较p＜0.05，△：序贯组与对照组比较p＜0.01 实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80-90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起，王辰等提出对这部分患者，以“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果