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处理钙化细小根管时容易出现的问题及对策 一、寻找钙化根管口时导致髓室底穿孔 原因和表现：钙化较严重时，完全可能出现根管的上2/3被钙化物阻塞的情况，此时，须采用超声切割头去除钙化物，打通根管的上2/3.强烈建议这种处理在显微镜下完成。处理过程中若发现牙本质透明或透红，则有穿孔的可能。出血是穿孔的标志之一，可以通过诊断丝多角度投照确认，诊断丝选用15或20号K锉或者25、30号牙胶尖。 预防：建议要在显微镜操作。此时术者的主观判断和决策很重要，要根据经验确定超声切割的精确地点，力争安全而有效。另外，边处理边检查，及时辨别方向和牙本质的颜色。发现牙本质透出粉红色，即有穿孔的可能，立即停止及时调整超声尖端的切割位置和进入方向。 对策：一旦穿孔要立即用MTA修补。MTA类似一种生物相容性非常好的水泥，能诱发骨形成，硬固后由较好的轻度，并且可以在潮湿环境中硬固，不影响性能。髓底存在一定的厚度，用MTA修补穿孔能够取得良好的效果。 临床难题：女性，27岁，因左下后牙充填体脱落而就诊。患者无自觉症状。X线拍片检查发现左下第一磨牙曾经行根管治疗，但根管充填很不完整，并且，在近中舌根管口附近的髓室底发现穿孔，有白色材料修补，推测为玻璃离子水门汀，修补物已经松动。 解决：这个病例需要重新根管治疗，所以我们首先将原有根管充填物取出来，将近2和远2四根管扩通，重新根管清洁成形，重新根管充填，已将松动的原修补物取出。然后，我们将髓室底穿孔处重新清洁，用MTA修补。 二：根管壁中不侧穿 原因和表现：这种类型的侧穿经常发生在钙化不通根管病例和根管再治疗。这两类根管再治疗时，首先需要将由于钙化或先前的治疗而不通畅的根管再畅通，我们常称之为“掏根”。掏根时需要对锉针适当加压，通常根管时向根分歧一侧弯曲，于是锉针很容易从远离根分歧一侧根管壁直线穿出，形成侧穿。掏根时突然出现出血和疼痛，测长仪显示到达根周膜，但所获得长度明显太短，此时应高度怀疑侧穿，通过根管内插入诊断丝拍片即可确认。 预防：（1）掏根时锉针尖端一定要预弯；（2）使用EDTA牙本质软化剂或者溶塑液辅助，会省力并减少侧穿风险；（3）锉针用力的方向要考虑到根管的自然走向；（4）及时将已经掏通的部分扩粗修直。例如，掏通10mm时，可以先用2号扩钻走到7-8mm处，用4号扩钻修到根管口下方1-2mm处，大量冲洗之后，再接着往下掏；（5）强烈建议掏根时使用手拥K锉器械，而不能使用机用旋转器械。掏根属于根管探查步骤，机用旋转器适用于根管预备，用于根管预备的器械不能用来根管探查；（6）使用机用扩大器械对付不用的根管时，比较容易造成穿孔，建议按照以下规则选择适应症：机用扩大器适用于根管较直，并且2/3已经通畅者，须谨慎使用，必须采用双手支点。对于只通畅2/3-1/2的根管，则不建议使用。 对策：出现这种侧穿后，其实要面对的难题不是如何处理侧穿孔，而是怎样寻找原始根管。以前在没有显微镜的时候，要想在已经有侧穿的情况下全凭手感找到不通的原始根管，简直就是不可能的事情，现在借助显微镜，这个任务就变得轻而易举了。找到原始根管后，做常规根管预备根充，侧穿孔可以在显微镜下进行MTA修补，也可以作为侧枝根管根充，定期随诊，必要时行根尖手术。 临床难题：男性，78岁，右下第三磨牙两个月前根管治疗，但是治疗之后的两个月以来，患牙一直伴有自发肿胀感觉，叩诊和扪诊牙冠时有不适感。两个月前治疗时，找到一远一近两个根管，远中根管根充，近中根管由于钙化细小只通到1/3，行塑化治疗。这次就诊判断为根管治疗失败，决定重新根管治疗。 解决：第三磨牙因钙化细小，并曾经塑化治疗，第一次试图扩通根管时，在根中部于近中侧穿。分析原因，由于第二磨牙无修复，第三磨牙牙冠近中倾斜，治疗中忽略了牙根会向远中倾斜，从而导致近中侧穿。所以在认识到原因后，第二次治疗时纠正了锉针方向，在EDTA的辅助下，找到原始根管，扩通根管。 临床难题：男性，46岁，左上第一磨牙因颊侧牙龈有瘘管，于半年前行根管治疗，但治疗之后，龈瘘仍然反复发作不痊愈。拍X片检查发现颊侧近中根管中部从近中侧穿，根尖有透射区。 解决：左上第二磨牙颊侧近中根，取出原有根充物，在显微镜下治疗，找到并且扩通原根管通路。 三、根管不能顺利到达根尖狭窄部，即掏根不成功时，需要借助显微镜的帮助，在良好的照明和放大条件下，看清楚根管内的状况，用超声工作头准确的清除根管内阻塞物，扩通根管。否则，只能将已将扩通的部分作常规预备充填，定期随诊。 临床难题：男性，47岁，右上前牙30年前外伤史，渐渐牙冠变黄，没有疼痛等不适整张。拍X片检查，右上中切牙根周膜变宽，骨硬板破坏影像不连续，髓腔和根管系统钙化明显，根管影像模糊不清楚。诊断为右上中切牙牙髓坏死，拟行右上中切牙根管治疗。 解决：右上中切牙开髓，发现髓腔有大量钙化物，根管口