入院记录、首程、病程王美莲入院记录、首程、病程王美莲.docVIP

永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 病案号：507 入 院 记 录 姓名：王美莲 性别：女 年龄：37 岁 民族： 汉 婚姻：无 职业：职员 出生地：江西永丰 住址：永丰县恩江镇 工作单位：永丰县汽车站 病史陈述者：本人 入院日期： 2011-6-28 记录日期：2011-6-28 主诉：突发右下腹疼痛18小时。 现病史：患者既往史：平时一般健康情况佳。否认肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。 个人史：出生于无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。婚育患者结婚，有子个。 家族史：否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。 附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧乳不肿大对称，未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无异常隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌软，有压痛无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门外生殖器未及异常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。 辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。 后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。 永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507 血常规示： WBC12.9×109 RBC:3.17×109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7% 出院诊断： 入院诊断： 1、右侧卵巢黄体破裂 1、黄体破裂伴腹腔出血？ 2、.盆腔炎 2、盆腔包块性质待查 3、.轻度贫血 3、盆腔炎 医师鉴名：朱五香 4、.轻度贫血 记录日期：2011-7-2 医师签名：朱五香 记录日期：2011-6-28 永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507 病 程 记 录 2011-6-28 16：00 患者王美莲，女，37岁，汉族，已婚，因突发右下腹疼痛18小时于2011年6月28日16:00入院。 一、病例特点 1、患者王美莲，女，37岁，已婚。 2、患者 二、拟诊讨论 1、诊断及诊断依据 右侧附件包块待查、黄体破裂伴腹腔出血、盆腔炎、轻度贫血。 永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三