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冠心病心律失常治疗 黄德嘉 四川大学华西医院心内科 今后5～25年面临的问题和挑战 心律失常 发病率可能翻一倍 心力衰竭 心脏性猝死 冠心病患者的心律失常 急性心律失常（猝死）：危险的病变，血液，心肌，病人。 再灌注心律失常：室性，房性？ 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。 心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响 心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系 心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响 心房颤动是冠心病患者常见的心律失常 中国部分地区9292例房颤住院病例调查 AFFIRM 试验入选病人基线情况 室性心律失常发生机理 冠心病心律失常治疗原则 基础治疗 血运重建（PCI/CABG） β –阻滞剂 ACE抑制剂或ARB 他汀类 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件 冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率 降低心梗后病人猝死危险 德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例， 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P0.01） -M?kikallio TH et al：Am J Cardiol 2006；97：480-484 心梗后与心脏猝死相关的危险因素 冠心病室性心律失常的治疗 抗心律失常药物 非药物：ICD，手术，导管消融 药物治疗对死亡率的影响 CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。 SWORD试验结果：d-索他洛尔增加死亡率，提前终止试验 CAMIAT试验结果 CAMIAT试验结果：胺碘酮对死亡率无影响 药物治疗：结论 对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。 对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。 胺碘酮对总死亡率无影响，可能减少心律失常所致猝死 长期药物治疗的目的和问题 降低死亡率—减少致命性室性心律失常的发生。 问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。 改善生活质量—减少室性心律失常的发作次数。 问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用—死亡率增加。 不同危险人群猝死发生率和事件发生总数 冠心病患者植入ICD后的抗心律失常药物治疗 OPTIC （Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients） 胺碘酮 + β –阻滞剂 与单用β –阻滞剂比较，一年减少电击次数73%。 -Connolly S T, 2005 AHA 会议 ICD植入后抗心律失常药物与电治疗的关系 急性心肌梗死时的心律失常 心律失常急症处理原则 是否危及生命 是否影响血液动力学 合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等 拟采用的药物对基础疾病有何不利影响 抗心律失常药物合用的问题 抗心律失常药物与其他药物的相互作用 心室颤动 非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j,第三次360j。 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次电击。 维持电解质和酸硷平衡，血钾4 mEq/L,血镁2.0 mEq/L。 不推荐预防性使用利多卡因。 胺碘酮与利多卡因对比试验 347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg）或利多卡因（1.5mg/kg），再行电除颤。 -Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884 胺碘酮与利多卡因比较 存活到入院时： 胺碘酮组 41/180 (22.8%) 利多卡因组 20/167 (12%) P=0.009 出院时存活率： 胺碘酮组 9/41 利多卡因组 5/20 P=0.32 室性心动过速 持续性(30S)的多形性室速处理同室颤，200～300j除颤。 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(90mmHg)或心绞痛应电复律(100j开始) 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10分钟)，间隔10～15分钟可重复使用，以后0.5～1mg/分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j开始) 室性心动过速 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β-阻滞剂，急诊PCI 如果心率60次，QT延长