体检知情同意书推荐版.docVIP

广州市基本公共卫生服务 健康体检知情同意书 尊敬的女士、先生： 根据国家与广州市有关规定，社区卫生服务中心应该为辖区内常住的（具有广州市户口或办理了居住证）65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、重性精神病患者提供每年一次免费的健康体检，体检的内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知和情感状态的初筛检查；女性增加乳腺、妇科检查。辅助检查包括：血常规、空腹血糖、血脂、尿常规、大便潜血、心电图、肝肾功能（仅老年人）、眼底（仅高血压与糖尿病）。 如果您对体检有疑问或建议，真诚欢迎您向我们提出，我们尽力解决和进一步改善！ 天河南街社区卫生服务中心 咨询电话2012年X月X日 健康档案编号 体检需要得到您的知情同意，请根据个人情况选择您需要的项目。 我已阅读《健康体检知情同意书》，选择以下三种方式之一进行体检。 一、全部同意 （签名） 二、全部不同意 （签名及电话） 三、选择部分项目 （签名及电话） （如选择部分项目,请在选项中打√） 序号 体检项目 同意 不同意 1 体格检