Wallenberg综合征延髓背外侧综合征.docVIP

Wallenberg综合征（延髓背外侧综合征） 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称延髓背外侧综合征，Wallenberg综合征,是脑干梗死最常见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。 1、急性期治疗原则 ? 　　（1）超早期治疗：发病后立即就诊，力争在3－6小时治疗时间窗内溶拴治疗，并降低脑代谢、控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带； ? 　　（2）个体化治疗：根据病人年龄、缺血性卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗； ? 　　（3）防治并发症如感染、脑心综合征、下丘脑损伤、卒中后焦虑或抑郁症、抗利尿激素分泌异常综合征和多器官衰竭等； ? 　　（4）整体化治疗：采取支持疗法、对证治疗和早期康复治疗。对卒中危险因素如高血压、糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预，减少复发率和降低病残率。 ? 2、治疗方法 ? 　　（1）对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。 ? 　　缺血性卒中后血压升高通常不需紧急处理，病后24/48收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压130mmHg时可用降压药，如卡托普利（captopril）6.25－12.5mg含服；切忌过度降压使脑关注压降低，导致脑缺血加剧；血压过高（舒张压140mmHg）可用硝普钠0.5－10μg/ kg.min，维持血压在170－180/95－100mmHg水平； ? 　　意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生素控制感染，保持呼吸道通常、吸氧和防治肺炎，预防尿路感染和褥疮等； ? 　　发病后48h－5d为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压检测用20％甘露醇250ml，静脉滴注，1次/6－8h；或速尿40mg静脉注射，2次/d；10％白蛋白50ml静脉注射；脱水剂用量过大、持续时间过长易出现严重不良反应，如肾损害、水电治紊乱等； ? 　　卧床病人可用低分子肝素4000IU皮下注射，1/2次/d，预防肺栓塞和深静脉血栓形成； ? 　　发病3日内进行心电监护，预防致死性心律失常（室速和室颤等）和猝死，必要时可给予钙拮抗剂、β－受体阻滞剂治疗。 ? 　　血糖水平宜控制在6－9mmol/L，过高和过低均会加重缺血性脑损伤，如10mmol/L宜给予胰岛素治疗，并注意维持水电解质平衡； ? 　　及时控制癫痫发作，处理病人卒中后抑郁或焦虑障碍。 ? 　　（2）超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带。 ? 　　1）静脉溶拴疗法：常用溶拴药物包括： ? 　　尿激酶（UK）：50－150万IU加入0.9％生理盐水100ml，在1小时内静脉滴注； ? 　　重组组织型纤溶酶原激活物（rt－PA）：一次用量0.9mg/kg；最大剂量小于90mg,10％的剂量先予静脉推注，其余剂量在约60分钟持续静脉滴注；rt－PA是位于人类8号染色体（8p12）的丝氨酸蛋白酶，可催化溶酶原变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力；某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt－PA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率，价格昂贵限制了应用。使用rt－PA最初24小时内不能再用抗凝剂和抗血小板药，24小时候CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。卒中病人接受UK和rt为－PA溶栓治疗必须在具有确诊卒中和处理出血并发症能力的医院进行。不推荐用链激酶（SK）静脉溶拴，易引起出血。月药过程中出现严重头痛、呕吐和出血急骤升高时，应立即停用UK或rt－PA并进行CT检查。 ? 　　·溶拴适应证：急性缺血性卒中，无昏迷。发病3小时内，在MRI指导下可延长至6小时；年龄≥18岁；CT未显示低密度病灶，已排除颅内出血；患者本人和家属同意。 ? 　　·绝对禁忌证：TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后Bp仍185/110Hg；CT检查发现出血、脑水肿、占位效应、肿瘤和动静脉畸形；患者14日内做过大收受或有创伤，7日内做过动脉穿刺，有活动性内出血等；正在应用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗；病史有血液疾病、出血素质、凝血障碍或使用抑制凝血药物史（PT15s，APTT40s，INR1.4，血小板计数100/109/L）。 ? 　　·溶拴并发症：梗死灶继发出血：UK是非选择性纤维蛋白溶解剂，激活血栓及血浆内纤维酶原，有诱发出血潜在风险，用药后应检测凝血时及凝血酶原时间；溶拴也可导致致命的再灌注损伤和脑水肿；溶拴再闭塞率高达10％－20％，机制不清。 ? 　　2）动脉溶拴疗法－作为卒中紧急治疗，可在DSA