张志忠病案书写基本规范.ppt

病案书写基本规范 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 卫生部文件 卫医政发[2010]11号 卫生部关于印发 《病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，2002年我部印发了《病例书写基本规范》（试行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病例质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。 联系人：马旭东 联系电话;010 二0一0年1月二十二日 北京市卫生局文件 京卫医字【2010】51号 北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 各区县卫生局，各三级医院; 现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请各单位结合实际情况，认真贯彻落实。 2010年二月二十三日 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。(①门诊病案包括门诊大病历、门急诊医疗手册、急诊留观察病历、社区保健记录。②住院病历、住（入）原记录、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录） 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（①将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案. ②病历包括病人身份信息、医师文书、护理文书、医技文书、告知知情文书、产科婴儿资料). 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。①病案价值----医、教、研、防、保、法、管、信、史②病案----特殊的科技档案。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。主要为保存和复印报销 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。中文是国文必须坚持，外文缩写太多易于混淆易出错误。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。作为一门科学、专业和法律依据必须如此。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。法律文书就该如此，否则无法律效力。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。医学不止理论科学，更为重要的是经验学科，学习和传授经验尤为重要。 第八条 病历应当阐明规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。主要涉及职业资质问题，还是法律问题。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。涉及法律、实效、习惯。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权的负责人签字。更为主要是法律责任和效率力问题。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及