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正确的抗感染思路7 第十六节? 咪唑类衍生物 ??? 本类抗菌药为化学合成药，常用的有甲硝唑和替硝唑，现又有奥硝唑应用于临床。早年，这类药物主要用于治疗原虫感染，后因发现其具良好的抗厌氧菌作用而广泛应用于临床，成为治疗厌氧菌感染的重要选用药物。 一．药理特点 1．对厌氧菌、阿米巴、滴虫、贾第鞭毛虫等原虫作用甚强。 2．口服吸收好，组织分布广，能透入脑脊液。直肠给药时血药浓度也可达有效水平。 3．很少发生耐药。 二．主要品种特点及比较 甲硝唑与替硝唑抗厌氧菌作用基本相当。甲硝唑对梭状芽胞杆菌属的抗菌作用略强于替硝唑，替硝唑对厌氧球菌、脆弱类杆菌及梭杆菌属的作用较甲硝唑强。两者对真杆菌、产气荚膜杆菌及阴道滴虫的最低抑菌浓度相仿，但替硝唑杀滴虫浓度较低。替硝唑对部分甲硝唑耐药菌株常仍具良好抗菌作用。口服同剂量药物，替硝唑的血药浓度及脑脊液药物浓度更高，消除半减期也较甲硝唑长，不良反应也较甲硝唑少而轻微。至今尚无足够证据说明厌氧菌对甲硝唑明显耐药，而需以替硝唑替代。相比之下，奥硝唑的抗菌作用更强，血药浓度高，半衰期更长，不良反应发生率较替硝唑更低，因此，其前景更佳。 ? 表2－16－1 甲硝唑与替硝唑的比较 ? 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 抗厌氧菌、原虫作用 +++ +++ +++～++++ 抗需氧菌 － － － 口服吸收 好 好 好 血药浓度 较高 高 高 消除半减期（h） 5～10 9～11 14 不良反应 较多 较少 少 ? ??? 三．临床适应证 本类药物主要用于厌氧菌及滴虫、阿米巴、贾第鞭毛虫等原虫感染。 1．厌氧菌感染? 如治疗厌氧菌引起的腹腔、盆腔感染、牙周脓肿、鼻窦炎、骨髓炎、脓毒性关节炎、脓胸、肺脓肿、脑膜炎和脑脓肿等。如混合有需氧菌感染，需联合其他抗菌药。 2．预防外科术后厌氧菌感染? 如盆腔手术、腹外伤手术等。 3．口服可治疗伪膜性肠炎。 4．治疗原虫感染? 如阴道滴虫病、肠道及肠道外阿米巴感染、贾第鞭毛虫病、小袋虫病、皮肤利什曼病等。 四．注意事项 ??? 不良反应以消化道反应最常见，如口腔金属味，恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛等。尤以甲硝唑多见。因本类药物有致畸作用，故妊娠早期不宜使用，肝肾功能不全患者慎用，有活动性中枢神经系统疾患者禁用。 ??? 五．主要品种 【甲硝唑】 1．对厌氧菌、阿米巴、滴虫、贾第鞭毛虫等原虫有很强的作用。 2．口服吸收迅速而完全，体内分布广泛，可进入脑脊液。 3．用于治疗厌氧菌感染及原虫感染。 4．消化道反应常见。 ??????? 【替硝唑】 1．抗菌谱、抗菌作用同甲硝唑。 2．口服药物浓度明显高于甲硝唑，半减期较甲硝唑长。 3．临床适应证似甲硝唑。 4．不良反应较少且较轻微，耐受性较甲硝唑好。 ? 【奥硝唑】 1．????????????? 抗菌谱、同甲硝唑，抗菌作用更强。 2．????????????? 口服药物浓度明显高于甲硝唑，半减期为此类药物最长。 3．????????????? 临床适应证似甲硝唑。临床治疗效果更佳。 4．????????????? 不良反应发生率少，耐受性较好。  第十七节? 其他抗生素 一．磷霉素 磷霉素为化学合成药物。由于其抗菌谱广、与其他抗生素无交叉耐药、与多种抗菌药具协同作用、不良反应少，成为临床常用抗生素。 （一）药理特点 1．抗菌谱广，属繁殖期杀菌剂。对大多革兰阳性（包括MRSA、MRSE）及阴性菌均有中等度抗菌活性。对葡萄球菌属、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形杆菌属、产气荚膜杆菌、链球菌属、肺炎球菌及部分厌氧菌也有一定活性。 2．细菌对其及其他抗菌药无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染。 3．与β－内酰胺类、氨基糖苷类抗生素合用具协同作用，并可减少细菌耐药的发生。 4．口服可吸收，且不受食物影响。不与血浆蛋白结合。组织分布广泛，肾中浓度高。可通过胎盘，进入乳汁，也可透过血脑屏障。 5．毒性低微。 （二）临床应用： 磷霉素抗菌谱广，抗菌作用中等。单用只适于较轻的感染，严重感染需与其它类药物联合应用。可用于敏感菌所致各种感染及病原菌不明的感染。 口服用于治疗敏感菌所致的轻度感染，如五官科感染、尿路感染、肠道感染、皮肤软组织感染等。革兰阴性菌所致的败血症、骨髓炎、肺部感染、脑膜炎等严重感染予静脉给药，并与β－内酰胺类或氨基糖苷类联合用药。可与万古霉素、β－内酰胺类、利福平或大环内酯类合用治疗金葡菌等革兰阳性菌所致的严重感染。 由于其毒性低，肝肾功能不全者感染可选用。 （三）注意事项 ??? 不良反应轻微，大多为消化道反应，如呕吐、腹泻等，多可耐受。肌注疼痛剧烈，目前基本不用。静滴时对静脉有刺激作用，如属中性制剂则刺激性小。 ? 二．夫西地酸 ??? （一）药理特点 1．为杀菌剂。对革兰阳性菌，如金葡菌、表葡菌作用强大