正确认识有创无创正压通气.ppt

正确认识有创与无创正压通气 Preface 呼吸衰竭作为临床常见的综合征，由其导致的低氧血症和/或高碳酸血症严重危及患者的健康甚至生命 自20世纪50年代现代机械通气技术（主要是正压机械通气技术）建立以来，特别是近20年来的飞速发展，使得重症呼吸衰竭的病死率从90%以上降至目前的40%左右，挽救了众多患者的生命，成为临床一线医务人员的重要医疗手段，广泛应用于各临床科室 Preface (cont) 临床应用的正压机械通气包括无创（Noninvasive）和有创（Invasive）通气部分 无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NIPPV治疗 有创正压通气（Invasive mechanical ventilation, IMV）是指通过建立人工气道（经鼻或经口气管插管、气管切开）进行的正压机械通气方式 Relationship between NIV IMV 虽然无创和有创机械通气有着明显的差异，但是我们应当将二者看作为临床治疗呼吸衰竭的两种重要手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式，因此无创和有创通气之间有着密切的联系 近些年来国内外诸多学者愈来愈重视无创和有创机械通气的密切关系，提出了“无创---有创---无创”序贯治疗的概念，有关多中心临床研究结果也进一步肯定了该方法的正确性 Time of NIV use 临床应用 ALI/ARDS ARDS是临床最为常见的重症呼吸衰竭疾患，病情发展快，病死率较高，也是临床研究的热点和难点问题 由于ARDS是以顽固性进行性低氧血症为主要表现，机械通气治疗通过促进肺泡复张和维持肺泡和周围毛细血管的氧降梯度从而改善氧合为针对疾病的病因治疗争取宝贵的时间 ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) 现有的研究证明，ARDS患者仅有13%左右是死于因顽固低氧导致的呼吸衰竭，更多的患者死于肺外器官衰竭即MODS其机制是由于ARDS患者残存的健康肺泡较少，不合理地应用正压机械通气本身因肺泡的过度牵拉和反复地萎陷/复张激活炎性反应链而进一步加重肺和外周脏器的损伤 因此肺保护性通气策略应以在小潮气通气(VT≤6ml/kg)的前提下控制气道平台压≤30cmH2O (Grade B)，并维持一定水平的PEEP为理想目标 (Grade E) ALI/ARDS (cont) Noninvasive ventilation for acute respiratory distress syndrome: Breaking down the final frontier? ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) 可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的ARDS患者进行俯卧位通气(Grade E) 除非有禁忌证，机械通气患者应采取头高位（45°）以防止因胃内容物反流继发呼吸机相关肺炎（VAP）(Grade C) ALI/ARDS (cont) ALI/ARDS (cont) 1、CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2、BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3、Insp Hold: 将吸气保持键按住，持续20- 40s AECOPD 对AECOPD合并呼吸衰竭和康复期对部分中重度COPD患者有效的呼吸支持治疗是及时挽救患者生命、提高患者生活质量的最主要手段 自20世纪90年代初NIPPV应用于临床治疗COPD以来，已有大量的临床研究证实NIPPV对AECOPD的确切疗效，与传统的治疗措施比较，NIPPV可以有效降低病死率、减少气管插管率（Grade A） AECOPD (cont) AECOPD (cont) AECOPD (cont) 但是对于重度AECOPD患者，尤其是pH7.25、有明显的低氧血症和高碳酸血症（PaO245mmHg, PaCO280mmHg）、神志不清、血液动力学不稳定、气道分泌物较多、不能耐受NIPPV治疗或应用NIPPV治疗2小时后病情没有缓解甚至继续恶化的病人应积极进行气管插管接受有创机械通气治疗 有创机械通气时宜选择小潮气通气策略，允许PaCO2轻度高于正常，PEEP应用对于COPD患者主要是对抗PEEPi的影响，这在辅助通气（PSV+PEEP, SIMV+PS