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8(童德军)三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法
三级综合医院评审中医院感染标准及检查方法 中南大学湘雅二医院 童德军 医院评审与医院分级管理 新一轮医院评审标准的特色 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进 转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审,强化持续改进的理念。 避免突击式评审,构建“围评价期”模式。 杜绝“假、空、虚”,增加阳光、客观和正推力。 建立规范评价方法, 体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心,推动质量安全管理。 三级综合医院评审着眼点 提供服务的质量、水平与适宜程度; 功能定位、执行力与风险防范能力; 医院管理能力与水平及在区域的位置。 几种常用的评审方法 查阅资料 规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 跟踪核实 以事件当事人的角色,评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况,判断个体或团队所产生的效力,工作效果与标准、规范所要求的距离,评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性,并对管理部门或人员的效能进行评估。 每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 个案追踪与系统追踪 --以标准为轴心 几种常用的评审方法 调查访谈 医护技人员、患者或家属、医院管理人员 现场核查 核查资料规章制度的落实情况;应知应会的内容;职能科室检查、督查的效果等。 模拟演练 选取某个环节,按照要求进行模拟 几种常用的评审方法 考试考核 院感理论考试:4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名(年龄40岁以下)采取人机对话的方式,进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。 院感技能考核:4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名,进行医院感染操作技术考核. 卫计委三级医院评审组织 人数 6~10人 分组(三组) 综合管理组 医疗药事组 护理院感组 联络员 评审前培训和共识会安排 集中培训,培训内容: 现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读 管理组检查方法与要点 医院药事组检查方法与注意要点 护理院感组检查方法与注意要点 本次评审的注意事项 分组培训(主持人:各专业组组长) 设计各组检查路线和检查计划 每日晨会 一、目的 (一)增加评审组和受评医院相互沟通机会,减少、避免医院有关信息的误读、误判; (二)使受评医院及时了解检查中发现的问题,以便及时、持续改进。 二、地点 由医院自行决定院内可满足30个人的会场 三、参会人员 (一)医院院级领导 (二)中层管理部门负责人 (三)前一天被查科室负责人 (四)医院评审员 每日晨会 四、时间与形式 (一)时间:不超过20分钟,每天8:00开始 (二)由医疗、护理、管理分别简报发言 五、会议内容 (一)前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定的问题内容。 (二)详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。 (三)如果对评审员提出的问题,医院有不同意见,不现场解答,而是请医院提供补充的证据资料。 (四)前一天已经简报过的内容,不再次日重复简报。 (五)下一步工作安排 六、几点说明 (一)除评审员外,其余人员不作简报发言; (二)会议不得安排拍照、录音、录像; (三)允许医疗机构提供前一天漏掉的信息;允许医疗机构提请讨论检查结果,并确定讨论时间。 系统追踪会(QPS)召开范式 一、会议目的 (一)了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力,及应用管理工具的能力 (二)了解委员对各自职责的熟悉程度,及委员会解决问题的能力和运作方式 二、会议地点 医院自行安排 系统追踪会(QPS)召开范式 三、会议时间 第二天下午进行,通常一个小时内结束 四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行,也可以三个专业组一起进行。 系统追踪会(QPS)召开范式 五、会议程序 (一)确定议题 通过前两天评审组发现的问题,经小组讨论后,确定议题。 并于第二天的下午或晚上告知医院,并告知医院需要召开什么类型的委员会会议,需医院做什么准备工作,需报告的人员。 (二)医院准备 根据议题,医院相关职能部门收集该议题的有关数据,并进行原因分析,由职能部门报告人做好报告准备。 (三)会议召开 1.参会成员,各位委员自我介绍 2.职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据,存在的问题及进行的原因分析 3.参会委员进行讨论,提出改进该问题的具体措施(4W1H) 湖南省三级医院复评组织形式 医院感染相关标准分布 评审中院感管理与持续改进要求——涉及章节 ? 第2章 医院服务 ? 第3章 患者安全 ? 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 – 一、质量与安全管理组
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