完整大病例(内外妇儿)六份.docVIP

心内住院病历 姓名：唐某 出生地：湖南永州 性别：女 职业：居民 年龄：78岁 入院时间：2010.06.22 民族：汉 记录时间：2010.06.22 婚姻：已婚（丧偶） 病史陈述者：患者本人，认为可靠 主诉：血压高10余年，反复劳力性气促3余年，加重7天。 现病史：患者自述10余年前，体检时发现血压高，最高时达160/90mmHg。不规则服用“卡托普利”，未系统监测血压。3余年前开始出现劳力性气促，上三楼时即可出现，休息时可缓解，此后症状反复，逐步加重。7天前患者再次出现上述症状，平地行走数十米即感气促，伴轻度胸闷，胸部压榨感，咳嗽，咳少许黄色粘液痰，已发热，咯血，胸痛，呕吐，院外未治疗，于今日来我院，起病后，患者精神食欲欠佳，大小便可控，体重无明显变化，睡眠可。 既往史：于2008年患“多发性腔梗”此后反复出现头晕。无“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无泛酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史。无黄疸及皮肤瘙痒史。 泌尿系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多及颜面腹胀史。 血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻出血，牙龈出血等 内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足抽搐史，无烦渴，多饮多食多尿史。 运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。 神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。 免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。 个人史：生于当地，无外地久居史，无“血吸虫疫水及毒物接触史”，生活饮食规律，无特殊不良嗜好，人际关系可。 月经史：14 3-4/28-30 55 ，停经后阴道无异常分泌物。 婚姻史：已婚，育2儿2女，爱人已逝，子女健在。 家族史：家族中无特殊病史可查。 体格检查 T36.7°C P 82分/ 次 R22分 / 次 BP 130/100mmHg 一般情况可，发育正常，营养良好，神清合作，自动体位，慢性病容。 皮肤黏膜：无水肿黄染及蜘蛛痣，无瘢痕，皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部及其器官： 头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀，两鬓发白。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在，无视野缺损。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉充盈怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸动度相等，节律规则，肋间隙无增宽。 触诊：胸骨无压痛，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。 听诊：双肺呼吸音粗，肺底部有少许湿啰音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在第六肋左锁骨中线外约0.5cm处，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界异常，如表 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3.5 2 Ⅲ 5.5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 10 听诊：心率82次/分，律齐，未闻及杂音，无心音分裂，无心包摩擦音。 血管检查： 桡动脉：P82/分，脉率规整，血管壁中等硬度。 周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。 腹： 望诊：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：柔软，无压痛，无反跳痛，肝右肋下约1 cm，脾肋下未触及，腹水征（一），双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。 肛门外生殖器：未查 脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。 四肢：无畸形、肌力，肌张力正常，关节无红肿，运动不受限；双下肢无浮肿及静脉曲张。 神经系统：痛温，触觉，关节位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反射，跖反射