肺血栓栓塞症（pte）的诊断和治疗进展_周建英.pptVIP

（四）肺动脉造影(pulmanary arteriography, PAG) PAG是诊断PTE的金标准，但随着CT 和MR 技术的发展，有创性的导管法肺动脉造影技术在诊断PTE 方面的地位正不断削弱。目前主要用于肺血管病鉴别诊断及获取血流动力学资料。 诊断思路 参数 评分 临床DVT症状体征 3.0 与其它诊断相比，PTE有同样的可能性或可能性更大* 3.0 心率（HR）＞100次/分 1.5 制动（卧床大于连续3天）或之前4周行手术 1.5 有以前诊断DVT或PTE的客观依据 1.5 咯血 1.0 肿瘤 1.0 PTE临床可能性预测评分 总分＜2.0分为低度可能性；2.0-6.0分为中度可能性 ；＞6.0分为高度可能性 *该项无法严格定义，医师应运用临床病史，体检，胸片，心电图，以及上述实验结果综合分析。 可疑PTE诊断流程 肺血栓栓塞症的内科治疗 （一）治疗选择 内科性抗凝溶栓治疗对大和/或致命性PTE 是确定的标准疗法； 外科治疗有肺动脉血栓内膜剥脱术；经皮导管介入治疗有经导管肺动脉溶栓和和经导管栓子祛除。 治疗应遵循个体化原则，需要综合考虑：栓塞面积，血流动力学状态，基础疾病，心肺基础功能状态，年龄，并发症、合并症，治疗方法的适应症、禁忌症。 （二）一般处理 监测； 安静，绝对卧床2～3周，有效抗凝者卧床时间可适当缩短； 吸氧； 止痛； 抗生素（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢血栓性静脉炎）； 纠正心律失常。 （三）呼吸循环支持治疗 抗休克： 多巴胺 5～10 μg/kg/min， 多巴酚丁胺 3.5～10 μg/kg/min 去甲肾上腺素 0.2～2.0 μg/kg/min 维持平均动脉压＞ 80 mmHg ，心脏指数＞2.5L/min/m2,尿量＞50ml/h。 （四）溶栓治疗 1．溶栓治疗的目的： 度过危急期，减少病死率，改善病程和复发率。它能迅速溶解部分或全部血栓； 恢复肺组织再灌注； 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能； 改善体循环血流动力学； 改善机体氧合 适应症 大块肺栓塞； 肺栓塞并发休克或体动脉低灌注； 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者。血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证（2008ESC指南） 绝对禁忌证a ?任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中 ?6个月内缺血性卒中 ?中枢神经系统损害或肿瘤 ?近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤 ?1月内胃肠道出血 ?已知出血 相对禁忌证 ? 6个月内短暂缺血发作 ? 口服抗凝药 ? 孕妇及产后1周 ? 不可压迫的穿刺 创伤性复苏 顽固高血压（收缩压180mmHg） 进展性肝脏疾病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 4．溶栓治疗时间窗 一般定为2周以内，越早越好（国内＜1周疗效达90%）；同时鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定，2周以上也可能有效，但显效率下降；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。 * 肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和治疗进展 浙江大学医学院附属一院 呼吸科 周建英 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE） 指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合症的总称。 06.5.8 06.5.18 06.10.12 06.11.6 07.2.9 07.4.24 07.5.29 07.7.5 07.7.5 07.7.12 主要分类 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE） PE的常见类型，是临床常见的危重病症,为继冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中后的第3大死因。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是PTE的主要病因，约有70％－90％的PTE的血栓来源于下腔静脉系统，以股静脉及髂静脉多见。 PTE和/或DVT危险因素 DVT和PTE是同一疾病过程的不同部位、不同阶段的两种表现形式； DVT,PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism ,VTE)，危险因素同VTE 。 危险因素分类 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性：继发于某种临床情况 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合征…… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 Virkow’s Triad (1847) 静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 往往有一个以上因素叠加参与血栓的形成。 肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而