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肺炎球菌肺炎 一、概述 二、病因、发病机制及病理 三、临床表现 四、并发症 五、实验室检查及X 线胸片检查 六、诊断 七、治疗 ·年龄＞65岁 ·存在基础疾病或相关因素之一 ·体征异常 ·实验室和影像学异常之一 建议住院治疗 * 满足上述标准之一， 尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 慢性阻塞性肺疾病； 糖尿病； 慢性心、肾功能不全； 恶性实体肿瘤或血液病； 获得性免疫缺陷综合征； 吸入肺炎或易致吸入因素； 近1年内因CAP住院史； 精神状态改变； 脾切除术后状态； 器官移植； 慢性酗酒或营养不良； 长期应用免疫抑制剂。 基础疾病或相关因素 * 呼吸频率≥30/min； 脉搏≥120次/min； 血压＜90/60mmH； 体温≥40℃或＜35℃ 意识障碍； 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 体征异常 * WBC＞20×109/L或4×109/L中性粒细胞计数＜1×109/L； 呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,或PaCO2＞50mmHg； 血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L； Hb＜90g/L或红细胞压积（HCT）＜30%； 血浆白蛋白＜25g/L； 败血症弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少。 实验室异常 * X线胸片 ·病变累及一个肺叶以上、出现空洞 ·病灶迅速扩散或出现胸腔积液 ? 影像学异常 * 重症肺炎诊断标准 （IDSA/ATS） 主要标准 ① 需要机械通气； ② 感染性休克需要收缩剂治疗。 重症肺炎诊断标准 （IDSA/ATS） 次要标准 ①呼吸频率＞30次/分 ② 氧合指数 PaO2/FiO2 ≤250 ③多肺叶浸润 ④ 意识障碍/定向障碍； ⑤ 氮质血症（BUN ≥20mg/dL)； ⑥白细胞减少（WBC﹤4.0×109/L)； ⑦血小板减少（血小板﹤10.0×109/L）； ⑧低体温（T ﹤36℃）； ⑨低血压，需要强力液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎，考虑收入ICU治疗 七、诊断与鉴别诊断 （一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体 （三）确定病原体 上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影响结果，用药前采集、避免污染、及时送检 痰： 标本采集方便，最常用。 易污染，使用抗生素影响大。2h内送检。 痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌； ≤104cfu/ml为污染菌； 介入两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105～106cfu/m，两次以上，可认为是致病菌。 （三）确定病原体 纤支镜或人工气道吸引 ≥105cfu/ml为致病菌。 防污染样本毛刷（PSB） ≥103cfu/ml为致病菌。 支气管肺泡灌洗（BAL） ≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml为致病菌。 （三）确定病原体 经皮细针吸检 血和胸腔积液 尿抗原试验 虽然目前有许多病原学诊断方法，但仍有40-50%CAP不能确定相关病原体。标本污染、病原体低检出率、病原学诊断在时间上的滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性的，相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的。 根据临床和放射学特征估计可能病原体 八、治疗 最重要是抗感染治疗 （一）经验性治疗 （二）抗病原体治疗 八、治疗 (一)经验性治疗1 1. 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 大环内酯类； 青霉素； 第一代头孢菌素； 喹诺酮类等。 八、治疗 (一)经验性治疗2 2. 老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎： 第二、三代头孢类菌素； β－内酰胺类/酶抑制剂； 喹诺酮类； 可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。 八、治疗 (一)经验性治疗3 3.医院获得性肺炎： 第二、三代头孢菌素； β－内酰胺类／酶抑制剂； 喹诺酮类或碳青霉烯类。 八、治疗 (一)经验性治疗4 4. 重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！ 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 八、治疗 (一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 社区获得性肺炎: 内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物； 青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南。 八、治疗 (一)经验性治疗4 4. 重症肺炎 医院获得性肺炎: 可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种 必要时联合万古霉素。 八、治疗 治疗后初评价：治疗 48 ～ 7