心血管合理用药及误区分析.ppt

 心血管病合理用药的常  见原则及其误区分析 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 1、6病例分析与点评 （1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。 应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？ 主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！ 2、6病例分析与点评 （1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌症，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。 5、6病例分析与点评 （1）老年男性、AMI（广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5小时急诊PCI将阻塞LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命。 临床规范用药的依据科学循证、个性策划 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 临床规范用药的前提动态比较性诊断 发病与未发病时比较 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、动态性、量化性 临床规范用药的核心规范、合理 循证医学—方向、路径 临床经验—具体、个性 患者倾向—顺从、配合 循证 指导 临床试验----科学指南----临床实 决策 践----防治效果 5、6病例分析与点评 （6）减低心肌耗氧量：BP120-130/ 70-80 mmHg, HR60次/分。掌握β阻滞剂的个性化特点。使血压、心率、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生活方式，减重（BMI 25.0 kg/m2），全面达标。 （7）值得强调，在AMI前10天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。 5、6病例分析与点评 （8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一， 如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。 应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。 5、6病例分析与点评 （9）一般情况每隔5个半衰期改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普钠，从15 ug/min 始，每隔5-10min加5-10ug ，至满意剂量。 若血压下降时，稍减滴速几min可恢复，可与多巴胺合用。 硝普钠在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。 5、6病例分析与点评 （10）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。 因为口服药物半衰期较长，待2-3天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。 5、6病例分析与点评 （11）动态调药注意个性化。要点： 1）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。 2）药物的个体化特点， BB差异突出，如美托洛尔每日用量12.5mg-200mg。同一病人不同病期的剂量差别较大。 3）Beta阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率和/或抑制房室传导作用。 5、6病例分析与点评 4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。 5）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。 6）还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。 须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，应科学选调合适的用药剂量。 5、6病例分析与点评 总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。 临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补 (1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良 好沟通和互动，使疗效最大化。