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护理文书书写规范附件5
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关键点反应不详细、不及时或无记录
不使用医学用语,自造用语
文字描述不准确
记录流水帐,记录内容超出范围
记录内容与医嘱不一致
;
4.记录不完整:
缺项:诊疗抢救过程没有如实记录,不能真实反映病情变化过程。
记录不及时:未在规定时间内完成(抢救病人)记录。;住院病历排列顺序;病案(出院)排列顺序;总结;总结;总结;总结;总结; 谢谢!
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