疼痛治疗的新进展.ppt

一、疼痛学的发展概况 1988年在承德医学院召开了中华医学会第一次全国疼痛治疗专题学术会议，同时成立了中华医学会麻醉学会疼痛治疗学组。1989年在北京召开了第一届东西方疼痛会议，并成立了国际疼痛研究会中国分会，1992年正式改为中华医学会疼痛学会，下设6个专业委员会。1995年正式出版了中华医学会疼痛学会主办的学术刊物《中国疼痛学会杂志》，1995年北京医科大学与法国合作成立了“中法疼痛治疗中心”，全国各级医院成立了疼痛诊疗中心及疼痛治疗科，北京地区三甲以上医院普遍设立了疼痛科，二甲医院设立了疼痛门诊，在2005年5月13日至15日河北省临床麻醉治疗管理与科学发展研讨会上把疼痛门诊定为二甲医院评审的必备科室。 目前有麻醉科、骨科、神经科、康复科、肿瘤科、感染科的医师参与了疼痛诊疗，但这些科室都有各自的本身的主要业务，麻醉科是在围手术期以治疗急性疼痛为主，骨科医生主要以手术治疗为主，神经科与肿瘤科医生以药物治疗为主，康复科医生以手法治疗为主，疼痛科的医生以阻滞神经的疼痛传导，分为化学性阻滞与物理性阻滞。 二、疼痛的发生机理 疼痛发生的原因在于疼痛“刺激源”，由疼痛刺激源发出疼痛刺激，经感觉神经传入脊髓之后束上传至脑（中央后回），于是患者感觉到疼痛。这种疼痛刺激不仅仅停留在“觉得痛”的水平上，而是在传至脑的途径中，在脊髓段已经引起运动神经交感神经的兴奋，这种神经的兴奋就变成疼痛局部（痛点）的刺激而被传递，运动神经的兴奋使肌紧张增强，交感神经的兴奋使血管收缩，结果疼痛处局部血流减少，供氧不足，致局部缺血、缺氧，由此产生致痛物质，有复成为新的的疼痛刺激，经交感神经更加增强疼痛，尔后又更加增强运动神经和交感神经的兴奋，形成疼痛的恶性循环。如图1、图2。 A、治疗疼痛，就是阻断这种《疼痛的恶性循环》。 B 改善血液循环：交感N阻滞可改善其支配区域的血流，血管扩张释放营养物质，同时局部应用了营养物质加速N的修复，（弥可保、ATP、COA等）N本身无血液供应，主要靠伴随的血管供营养。 C 抗炎症作用：体内产生内因性药物，亦可产生内因性抗生物质，即天然性抗生物质，这是白细胞内微小的蛋白质，血循环不良时，就不能充分发挥作用，所以阻滞交感神经，增加血流，增加自然治愈有着极重要意义。 用N神经阻滞等方法不仅阻滞疼痛上传到脑，使疼痛减轻，更重要的解除疼痛局部的肌紧张和血管收缩，修复疼源创伤，使疼痛治疗不仅仅停留于单纯的止痛上，经过时日，使之达到治愈，这种治疗效果，仅能镇痛药是达不到。 镇痛药的作用机理阻滞脑对疼痛的辨认而解除疼痛，并解除疼痛所致的全身紧张，间接的改善疼处局部情况，但是镇痛药作用于脑远离痛点，阻滞恶性循环的作用弱，治疗痛源创伤的促进作用弱，总之神经阻滞更优于镇痛药的机理 什么是神经阻滞？是指使药物作用于末梢神经或用物理、化学的方法或将针穿刺于N干，暂时或长期的停止神经机能的方法。 神经阻滞不仅阻断感觉神经的疼痛传导，而且也阻断伴随疼痛刺激的运动神经段交感N的兴奋传递到局部。 神经纤维的种类，由粗至细依次为运动神经，感觉神经植物神经所用局麻药神经纤维越细，浓度越浓，以带状疱疹为例，带状疱疹性疼痛，一是来自疱疹局部炎症性变化，一是来自交感神经的过度紧张，这两者互相重叠互相加强，在用了神经组织以后①感觉N阻滞可消除疼痛和交感神经的兴奋。②交感神经组织又可改善局部血流增加供氧和局部营养，停止致痛物质的产生改善浮肿，使炎症趋向治愈，如果只有感觉神经被阻滞，则局部状态很少改善，相反如果只有交感神经被阻滞，则不能达到完全止痛，然而，如果同时阻滞这两种神经，则既可以治疗疼痛又可消除其病变，疗效可倍增，所以同时阻滞这两种神经就成为带状疱疹治疗的优良方法。 三、疼痛治疗的范畴 A、神经组织治疗顽固性疼痛 ①星状神经节阻滞 ②三叉神经节阻滞 ③颈、臂丛神经阻滞 ④肋间神经阻滞 ⑤硬膜外腔阻滞 B、术后镇痛 C、无痛检查（腔镜检查） D、无痛人流及无痛分娩 A、（1）星状神经节阻滞＋神经阻滞疗法治疗偏头痛 ①偏头痛（神经血管失调引起，其头痛性质为一侧头部并反复发作为特征，常伴有其他症状，如恶心、呕吐、对光及声音过敏） ②紧张性头痛（颈部和头部面肌持续收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧筛感。 ③丛集性头痛（疼痛突然剧烈，爆炸性的、不变的疼痛，偶呈搏动性疼痛） ④三叉神经痛（疼痛为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ较多，Ⅱ＞Ⅲ＞Ⅳ症状：发作性剧烈的面痛，有触痛点40岁以上多见，女较男多两倍，面部：咀嚼综合征，下额关节 ，颈肩上肢：雷诺病，颈肩臂综合征。 （2）颈丛和臂神经阻滞＋局部治疗：肩周炎、颈肩肌筋膜炎，颈肩臂综合征。 （3）肋间N阻滞，治疗肋间神经痛，胸腹部剧痛，带状疱疹（约半数病人发生在胸神经、剧痛、可遗留一生疼痛后遗症） （4）硬膜外阻滞＋单根N阻滞：可治疗腰椎间盘