共同关怀计划面向有特殊健康需求的儿童和青少年儿童青少年姓名.docVIP

共同关怀计划 面向有特殊健康需求的儿童和青少年 儿童/青少年姓名： 出生日期： 团队会谈日期： 儿童/青少年昵称： 已获得必要的信息披露书 (是(否 父母： 父母电话号码： 会谈地点： 家庭医生： 转介人： 性别认同：□ 男 □ 女 □ 其他，请具体说明： 其他： 儿童/家庭强项与优势 儿童/家庭语言与文化 儿童/家庭关切与目标 当前的关切与目标： 长远的关切与目标： 社区服务参与简述（包括教育） 团队成员联系 （根据需要添加行） 姓名 （用首字母签名以表明出席会谈） 角色/责任 最佳联系方式 家庭成员 - 家庭医生 - 教育 - 心理/行为健康 - 公共卫生 - 健康保险计划/保险 - 行动计划 （根据需要添加行） 团队的首要目标应该是由家庭确定的首要目标。 如果儿童/青少年的年龄在 12 岁或以上，应至少包含一个目标，该目标的重点为过渡到成人医疗保健。 共同目标 有哪些人？ 要做什么？ 何时？ 目标： （确定日期） （解决日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 行动计划 （根据需要添加行） 团队的首要目标应该是由家庭确定的首要目标。 如果儿童/青少年的年龄在 12 岁或以上，应至少包含一个目标，该目标的重点为过渡到成人医疗保健。 共同目标 有哪些人？ 要做什么？ 何时？ 目标： （确定日期） （解决日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 行动计划 （根据需要添加行） 团队的首要目标应该是由家庭确定的首要目标。 如果儿童/青少年的年龄在 12 岁或以上，应至少包含一个目标，该目标的重点为过渡到成人医疗保健。 共同目标 有哪些人？ 要做什么？ 何时？ 目标： （确定日期） （解决日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 此人 将采取该行动 在该日期前开展 （完成日期） 制作者：俄勒冈州特殊健康需求儿童与青少年中心 (Oregon Center for Children and Youth with Special Health Needs, OCCSYHN) 2016 年 8 月授权使用 - 请联系 OCCYSHN 电话：503-494-8303，电子邮件：occyshn@ohsu.edu 所包括的原创内容及改编内容来源于： Jeanne W. McAllister. May, 2014. Achieving a Shared Plan of Care with Children and Youth with Special Health Care Needs: An Implementation Guide. Lucile Packard Foundation for Children’s Health. Taylor EF, Lake T, Nysenbaum J, Peterson G, Meyers D. Coordinating care in the medical neighborhood: Critical components and available mechanisms. White Paper (Prepared by Mathematica Policy Research under Contract No. HHSA29020090000191TO2). AHRQ Publication No. 11-0064. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Jun 2011. 社区连接网络-共同关怀计划（社区连接网络是俄勒冈州特殊健康需求儿童与青少年中心的一个计划） 该项目由美国卫生及公共服务部 (HHS) 的卫生资源与服务管理局 (HRSA) 资助，并获俄勒冈州 Title V 妇幼保健分类拨款（＃B04MC28122，金额为 1,859,482 美元）及“加强俄勒冈州 CYSHCN 服务体系”拨款（＃D70MC27548，金额为 30 万美元）。该项目不接收非政府资助。这些信息或内容和结论是作者的意见，