急性腹痛的诊断和处理(上).pptVIP

急诊腹痛的诊断与处理（上） 学习目标： 通过本课程学习，您将能： 1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。 2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。 3、 根据病史、体格检查、实验事和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。 本症要点 ● 即刻致命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死。 ● 核心问题 腹膜刺激征。 ● 老年腹痛 属高危问题。 ● 诊断不明 急诊科约42%病人诊断不清，可称“非特异性腹痛”；注意随访。 急诊腹痛的诊断与处理（上） 急腹症通常是指病程1周内的腹痛，最常见急症，约占急诊病人的10%。住院率约18%-42%，65岁以上老人为63%。腹痛性质有内脏性、躯体性及放射性疼痛。病因有腹腔内与腹腔外（腹壁、胸腔、代谢、神经）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进展而变化。 一、腹痛类型 了解腹痛的原因，识别腹痛的类型，是做出正确的临床诊断的关键。 腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛的起源，有助于临床诊断。 （一） 内脏性腹痛 内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。尽管有上述上、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。 尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫性的。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。 急诊腹痛的诊断与处理（上） （二）躯体性腹痛 躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛，具有重要的诊断意义。 （三）放射性腹痛 放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。 通过详细的病史与体格检查（常需反复检查），利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurney’s压痛点。 造成腹痛的原因有腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等因素。具体哪些疾病可以引起腹痛呢？ 二、病因 腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。 （一）腹腔内腹痛 急诊腹痛的诊断与处理（上） 可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。 1．腹膜炎症 腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺激可是非感染性的（如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液），亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。 2．空腔脏器梗阻 肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具有内脏性疼痛的特点。肠梗阻一般为绞窄性腹痛。可伴有恶心、呕吐。梗阻部位愈高，呕吐愈明显。直肠排气减少。初期腹部膨胀只能在放射线下可见到，但最后出现临床征象，常见原因是手术粘连，其他原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。 3．血管性疼痛 主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。是致命性急腹症。肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊断。典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征甚少，称症状与体征不符。而后出现全身性症状，有发热、酸中毒、甚至休克。 急诊腹痛的诊断与处理（上） 后期有呕血或血便。常见于老年人，常有心血管基础疾病，故死亡率很高。 腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。腹痛特点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压、休克。极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。 （二）腹腔外腹痛 许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。重要的腹腔外腹痛病因见表1。 1．腹壁 腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。有肌肉痉挛，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。 2．胸腔 胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病。儿童肺炎常表现为腹痛。急性心肌缺血可有许多不典型表现，特别是老人与糖尿病患者。恶心