附表1一级综合医院准入评审实施细则讨论稿-卫生监督所.docVIP

百色市一级综合医院执业校验评分标准 （1000分 试行稿） 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 扣分 医院基本建设情况（按卫生部《医疗机 构基本标准（试行）》执行） 床位达到相应医院基本标准。床位在20 ~ 99张 （二）科室设置达到《医疗机构基本标准》。 （三）人员配备达到相应医院基本标准。 每床至少配备0.7名卫技人员， 0.36名护士。 2、卫技人员占全院职工总数的比例≥80%；。 3、内外妇或重点专科总共至少具有一名副主任医师以上职称的医师 （四）房屋面积达到相应医院基本标准： ，每床建筑面积不少于45m2 。 （五）设备达到相应医院基本标准。 （七）根据《全国医院工作条例》及医院管理年要求，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。 按医院类别，对照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》检查 查实际开放床位数（无床位乡镇卫生院不查不扣分） 查必备科室临床：急诊室、内、外、妇、预防。保健科；医技科室：药房、化验、X光、消毒； 职能科室：院办、医务、护理。 查人员花名册 查卫技人员技术档案 查建筑图纸和统计报表 查以下设备： 基本设备；氧气瓶（开展手术：无影灯、万能手术床、必要的手术器械）、人工呼吸机（如未开展手术必须有简易呼吸球囊）、电动吸引器、气管插管、洗胃机、心电图机、显微镜、尿常规分析仪、血球计数器、离心机、生化分析仪、血液粘度仪、恒温箱、电冰箱、X光机、紫外线灯、高压灭菌设备、B超、药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品（止血：止血敏止血芳酸，升压：多巴胺、阿拉明，降压：利血平，抗过敏及抢救类：盐酸肾上腺素、地塞米松、洛贝林，利尿：速尿各5支）。 开展专科相应的设备。 3、病房每床单元设备（床：1张，床垫：1.2条,被子： 1.2条，褥子：1.2条，被套：2条，床单：2条，枕芯：2个，枕套：4个，床头柜：1个，暖水瓶：1个，面盆：2个，痰盂或痰杯：1个，病员服：2套。） 抽查以下工作制度和职责： 十二个核心制度 （1）三级医师查房制度； （2）首诊医生负责制； （3）医疗查对制度； （4）医师值班与交接班制度； （5）处方、病历书写规范； （6）疑难病例讨论制度； （7）术前讨论制度； （8）死亡病例讨论制度； （9）技术准入制度； （10）分级护理制度； （11）危重病人抢救制度。 2、工作人员岗位职责 （1）院长和各副院长职责； （2）各职能科室负责人职责； （3）各业务科主任、护士长职责； （4）各医师、护士职责；医技人员职责 （5） 会计、出纳员和收费员职责； 3、相关科室制度 （1）门诊制度、 （2）急诊室制度、 （3）值班制度、 （4）治疗室制度、 （5）手术室制度等， （6）其它相关科室制度 （7）传染病登记报告制度、 （8）医疗废物处置制度、 4、业务规范规程 （1）输液反应抢救程序 （2）药物过敏抢救程序 （3）差错报告处理制度 120 （10） （20） （30） 10 10 10 （10） （30） 20 5 5 （20） 5 5 5 5 一票否决 缺1科室扣3分 按比例扣分 不达要求不得分 每床面积少1m2扣2分 缺1项扣2分 缺1项扣2分 缺1项或不符合规范扣2分；无成册可用者不记分 审查项目及内容 检查要点 分值 评分办法 得分 二、设置审批及执业行为管理 （一）科室设置、人员配置情况符合《设置医疗机构批准书》规定，按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业。 （二）严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；聘用外地医务人员需经当地卫生行政部门审批、登记注册。 （三）规范执业；对限于设备或技术条件不能诊治的病人，要及时转诊；不得出具虚假医学证明文件，不得出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 （六）依法管理传染病人。 （七）从事放射、B超消毒供应等岗位人员有岗位培训合格证。 （八）使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。 （九）严格执行技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度。 （30） （30） （30） （10） 4．查传染病报告卡、门诊日志。未建立健全传染病登记制度扣10分；报告卡不规范、不及时报告各扣5分；收治传染病人的，每漏报一例扣5分。 5．抽查相应岗位3人的技术资格证，发现1人无证扣10分。 6．现场审查“三证”（生产、经营、制剂许可证），抽查相应物品。无证每起扣10分，有过期劣质物品每种扣5分。 7．查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料。未建立制度扣5分；卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批